Wellcare Value Script (PDP)

SECCIÓN 1: Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1: Debemos proporcionarle la información de la manera que sea más conveniente para usted (en idiomas que no sean inglés o en otros formatos alternativos, etc.)

Para recibir información de la manera que más le convenga, Comuníquese con Nosotros.

Nuestro plan tiene servicios de intérprete de idiomas, sin costo, disponibles para contestar las preguntas de los miembros que no hablen inglés. También tenemos materiales disponibles en idiomas que no sean inglés y que sean prevalentes en el área de servicio del plan. También podemos proporcionarle información en otros formatos alternativos, si lo necesita. Si es elegible para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de ofrecerle información acerca de los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted.

Si tiene problemas para recibir información de nuestro plan debido a problemas relacionados con su idioma o discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2: Debemos tratarlo con equidad, respeto y dignidad en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto.

No discriminamos a ninguna persona basándonos en su raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia de reclamos, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea más información o tiene inquietudes acerca de la discriminación o el trato injusto, llame a la Office for Civil Rights1-800-368-1019 del Departamento de Salud y Servicios Humanos (TTY 1-800-537-7697) o a su Office for Civil Rights local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, Comuníquese con Nosotros. Si tiene un reclamo, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios para Miembros puede ayudarlo.

Sección 1.3: Debemos garantizar que tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) dentro de la red del plan para que provea y organice sus servicios cubiertos (la Evidencia de Cobertura (EOC) le explica esto con mayor detalle). Comuníquese con Nosotros para saber qué médicos aceptan nuevos pacientes. También tiene derecho a ir a una consulta con un especialista en salud femenina (como un ginecólogo) sin necesidad de presentar una remisión del médico.

Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho de recibir oportunamente los servicios de especialistas cuando necesite ese tipo de atención. También tiene derecho a abastecer o reabastecer las recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras prolongadas.

Si cree que no está recibiendo su atención médica o sus medicamentos de la Part D en un plazo razonable, la EOC le informa lo que puede hacer al respecto. Si hemos rechazado la cobertura de su atención médica o sus medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, su EOC le informa qué puede hacer al respecto.

Sección 1.4: Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo requieren estas leyes.

Su información médica personal incluye la información personal (PHI, Protected Health Information) que nos dio cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otros tipos de información médica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de la información y el control de cómo se utiliza su información médica. Le damos una notificación por escrito, denominada “Aviso de Prácticas de Privacidad”, que explica estos derechos y cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?

Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada pueda ver o cambiar sus registros.

En la mayoría de las situaciones, si le damos acceso a su información médica a alguna persona distinta de las que le suministran atención médica o de las que pagan por ella, nuestra obligación es solicitar una autorización por escrito por parte de usted antes de hacerlo. La autorización por escrito la puede otorgar usted u otra persona con poder legal para tomar decisiones en su nombre.

Hay ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero su autorización por escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley. Por ejemplo, se nos exige que divulguemos información médica a agencias gubernamentales que están inspeccionando la calidad de la atención.

Como usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige que entreguemos a Medicare su información médica, incluso la información acerca de sus medicamentos recetados de la Part D. Si Medicare divulga su información para usos de investigación o de cualquier otro tipo, esto se hará según las leyes y normas federales.

Puede ver la información en sus registros y saber cómo se ha compartido con otros.

Tiene derecho a examinar los registros médicos que le corresponden y se guardan en el plan y a obtener una copia de sus registros. Se nos permite que le cobremos un cargo por hacer copias. También tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones en sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto, colaboraremos con su proveedor de atención médica para decidir si deben hacerse los cambios.

Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información médica con otras personas para cualquier propósito que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal de salud, Comuníquese con Nosotros.

Sección 1.5: Debemos entregarle información acerca del plan, la red de proveedores, sus servicios cubiertos y sus derechos y responsabilidades

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a que le proporcionemos diversos tipos de información. Como se explicó en la Sección 1.1., tiene derecho a recibir información por parte de nosotros de la manera que más le convenga. Esto incluye recibir la información en idiomas que no sean inglés y otros formatos alternativos.

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, Comuníquese con Nosotros:

• Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca de la condición financiera del plan. También incluye información acerca del número de apelaciones hechas por miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluido cómo lo han calificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes médicos de Medicare.
• Información acerca de nuestros proveedores de la red, incluidas nuestras farmacias de la red.
  • Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros acerca de las calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red y la manera en que pagamos a los proveedores de nuestra red.
  • Para ver una lista de los proveedores y de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias.
  • Para obtener información detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, Comuníquese con Nosotros.
• Información acerca de su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la utilice.
  • En su EOC, explicamos cuáles son los servicios médicos que están cubiertos para usted, las restricciones que puede tener su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.
  • Consulte su EOC para obtener detalles sobre la cobertura de medicamentos con receta de la Part D además de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. La EOC, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le dicen qué medicamentos están cubiertos, y explican las reglas que debe seguir y las restricciones de su cobertura para ciertos medicamentos.
  • Analizamos la nueva tecnología cuando un miembro lo solicita. Los hallazgos se revisan anualmente para determinar cómo los nuevos adelantos pueden incluirse en los beneficios que los miembros reciben, asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo y asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria. La nueva tecnología puede incluir procedimientos de salud conductual, dispositivos médicos, procedimientos médicos y productos farmacéuticos, por ejemplo.
  • Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, Comuníquese con Nosotros.
• Información acerca de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto.
  • Si un servicio médico o medicamento de la Part D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación aún si ha recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia de fuera de la red.
  • Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomemos acerca de qué cuidado médico o medicamento de la Part D está cubierto para usted, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos la decisión presentando una apelación. Para saber más sobre qué hacer si algo no está cubierto de la manera en que usted considera que debería estar cubierto, consulte su EOC. Le brinda detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (también le dice cómo hacer un reclamo acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).
  • Si quiere pedir que nuestro plan pague una factura que ha recibido por atención médica o un medicamento con receta de la Part D, consulte su EOC.

Sección 1.6: Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones acerca de su atención

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en decisiones acerca de su atención médica

Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando vaya a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicar su afección médica y sus opciones de tratamiento de manera que pueda entenderlas.

También tiene derecho a participar plenamente en decisiones acerca de su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen los siguientes:

• Para conocer todas sus opciones. Esto quiere decir que tiene derecho a que se le informe de todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, independientemente de lo que cuestan o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que se le informe de los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a administrar medicamentos y a utilizarlos con seguridad.
• Estar enterado de los riesgos. Tiene derecho a que se le informe de los riesgos que puedan incluirse en su atención médica. Se le debe informar por adelantado si algún tipo de cuidado o tratamiento médico propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rehusar tratamientos experimentales.
• El derecho a decir “no”. Tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho de irse de un hospital u otro tipo de instalaciones médicas, aún si su médico le aconseja que no se vaya. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Si rehúsa el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, acepta toda la responsabilidad por lo que le ocurra a su cuerpo como resultado de ello.
• Para recibir una explicación si se le deniega la cobertura para la atención médica. Tiene derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor ha denegado una atención que usted cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones acerca de lo que debe hacerse si no puede tomar sus propias decisiones médicas

A veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre su atención médica debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir lo que quiere que ocurra si está en esta situación. Esto quiere decir que, si usted quiere, puede:

• Completar un formulario por escrito para concederle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su nombre en caso de que quede incapacitado para tomar decisiones médicas por usted mismo.
• Entregar instrucciones escritas a sus médicos acerca de la manera en que quiere que administren su atención médica si usted queda incapacitado para tomar decisiones médicas por usted mismo.

Los documentos legales que usted puede utilizar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se denominan “voluntad anticipada”. Hay distintos tipos de voluntades anticipadas y tienen nombres distintos. Los documentos denominados “testamento en vida” y “poder notarial para atención médica” son ejemplos de voluntades anticipadas.

Si desea utilizar una voluntad anticipada para dar sus instrucciones, esto es lo que tiene que hacer:

• Obtenga el formulario. Si quiere tener una voluntad anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de suministros de oficina. A veces se pueden obtener formularios de voluntad anticipada de organizaciones que dan información acerca de Medicare.
• Llénelo y fírmelo. Independientemente de dónde obtuvo este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debe considerar la posibilidad de hacer que un abogado le ayude a prepararlo.
• Entregue copias a las personas apropiadas. Debe darle una copia del formulario a su médico y a la persona que indique en el formulario como la persona que debe tomar decisiones de su parte si usted no puede hacerlo. También puede ser conveniente entregar copias a amigos íntimos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Si sabe por adelantado que se le va a hospitalizar, y ha firmado una voluntad anticipada, lleve consigo una copia de ella al hospital.

• Si se le admite en un hospital, le preguntarán si ha firmado una voluntad anticipada y si la ha traído.
• Si no ha firmado un formulario de voluntad anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntarán si quiere firmar una.

Recuerde, usted es el que decide si quiere llenar una voluntad anticipada (incluso si quiere firmar una si ya está en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo por haber firmado o no una voluntad anticipada.

¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones?

Si ha firmado una voluntad anticipada y cree que un médico u hospital no ha seguido las instrucciones indicadas en ella, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud de su estado.

Sección 1.7: Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado

Si tiene algún problema o inquietud acerca de la atención o los servicios cubiertos, consulte su EOC. Da los detalles de cómo abordar todo tipo de problemas y reclamos.

Tal como se explicó en su EOC, lo que necesita hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Es posible que necesite pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en su nombre, presentar una apelación ante nosotros para que cambiemos una decisión de cobertura, o presentar un reclamo. Independientemente de lo que haga, se nos exige que lo tratemos de manera justa.

Tiene derecho a obtener un resumen de la información acerca de las apelaciones y los reclamos que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, Comuníquese con Nosotros.

Sección 1.8: ¿Qué puede hacer si cree que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos?

Si tiene que ver con discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si cree que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Office for Civil Rights del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llamar a su Office for Civil Rights local.

¿Tiene que ver con alguna otra cosa?

Si considera que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y que eso no tiene que ver con discriminación, puede recibir ayuda para manejar dicho problema:

• Puede Comunicarse con Nosotros.
• Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program. Para ver detalles acerca de esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte su EOC.
• O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9: Tiene derecho a hacer recomendaciones, así como obtener más información acerca de sus derechos y responsabilidades

Tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros del plan.

• Puede Comunicarse con Nosotros.

Tiene derecho a recibir más información acerca de sus derechos.

Hay varios lugares donde puede obtener más información acerca de sus derechos:

• Puede Comunicarse con Nosotros.
• Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program. Para ver detalles acerca de esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte su EOC.
• Puede ponerse en contacto con Medicare.
• Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en: Medicare.gov Reclamos y apelaciones.)
• O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2: Tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1: ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Todo lo que tiene que hacer como miembro del plan se enumera a continuación. Si tiene alguna pregunta, Comuníquese con Nosotros. Estamos aquí para ayudarlo.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice su manual de Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) para informarse de lo que está cubierto para usted y de las reglas que necesita seguir para obtener estos servicios cubiertos.

Si tiene alguna otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos con receta además de nuestro plan, es su obligación comunicárnoslo. Comuníquese con Nosotros para informarnos.

• Se nos exige que sigamos reglas establecidas por Medicare y Medicaid para asegurarnos de que está utilizando toda su cobertura de manera combinada cuando obtiene servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque tiene que ver con coordinar los beneficios médicos y de medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio médico y de medicamentos que tenga disponible. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte su EOC.

Comuníqueles a su médico y a otros proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Enseñe su tarjeta de identificación miembro siempre que reciba atención médica u obtenga medicamentos con receta de la Part D.

Facilite que sus médicos y otros proveedores le ayuden proporcionándoles información, haciendo preguntas y dándole seguimiento a su atención.

• Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a darle a usted el mejor cuidado posible, obtenga la mayor cantidad de información que pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que necesitan acerca de usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y los médicos acuerden.
• Usted tiene la responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento que usted y su médico acuerden.
• Usted tiene la responsabilidad de seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y los médicos acuerden.
• Asegúrese de que sus médicos estén enterados de todos los medicamentos que está tomando, incluso los medicamentos de venta libre, las vitaminas, y los suplementos.
• Cuando tenga alguna duda, asegúrese de preguntarla. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de manera que pueda entenderlas. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que se le da, pregunte otra vez.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que actúe de una manera que ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otras oficinas.

Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de realizar estos pagos:

• A fin de calificar para nuestro plan, debe tener la Part A y la Part B de Medicare. En el caso de la mayoría de los miembros de HMO SNP, Medicaid paga por la prima de la Part A (si usted no califica para ella de forma automática) y por la prima de la Part B. Si Medicaid no paga por usted las primas de Medicare, usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
• Para recibir la mayoría de sus medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo al recibir el medicamento. Esta parte será un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 6 en su EOC le indica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Part D.
• Si recibe servicios médicos o medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo total.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar cobertura para un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de su EOC para ver información acerca de cómo presentar una apelación.
• Si se le exige que pague una penalización por inscripción tardía, deberá hacerlo para seguir con su cobertura de medicamentos recetados.
• Si se le exige pagar la cantidad adicional por la Part D debido a su ingreso anual, usted deberá pagar dicho monto directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.

Infórmenos cuando se mude. Si va a mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Comuníquese con Nosotros.

• Si se muda fuera del área de servicios, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. Podemos ayudarlo a determinar si se va a mudar fuera de nuestra área de servicios. Si se muda fuera de nuestra área de servicios, usted tendrá un Período de Inscripción Especial en el que puede unirse a cualquier plan de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia. Podemos hacerle saber si tenemos un plan en su nueva área de residencia.
• Si se muda dentro de nuestra área de servicio, de todos modos deberá comunicárnoslo para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y sepamos cómo comunicarnos con usted.
• También es importante que llame al Seguro Social (o a la Junta Ferroviaria de Retiro) si se muda. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en su EOC.

Comuníquese con Nosotros y reciba ayuda si tiene alguna pregunta o inquietud. También es bienvenida cualquier sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan.