Determinaciones de Cobertura (Excepciones de Part D)
Una determinación de cobertura (excepción) es una decisión sobre si un medicamento recetado para usted estará cubierto por nosotros y el monto que deberá pagar, si hubiera uno. Si un medicamento no está cubierto o existen restricciones o límites para un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.
Puede pedirnos que realicemos una cobertura de lo siguiente:
- un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos (Formulario)
- un medicamento que requiere aprobación previa
- un medicamento con un nivel de costo compartido inferior, siempre que el medicamento no esté en el nivel de especialidad (Nivel 5)
- una cantidad o dosis más alta de un medicamento
Usted, su representante o su médico pueden presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo o teléfono. Debe incluir una declaración de su médico que explique por qué el medicamento es necesario para su afección. Dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de su médico, debemos tomar nuestra decisión y responder. Si negamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. La información sobre cómo presentar una apelación se incluirá en la carta de denegación.
Generalmente, aprobaremos su solicitud solo si el medicamento alternativo está en nuestra lista de medicamentos, o si un medicamento de costo compartido más bajo o de restricciones añadidas no tratan su afección también. La información de contacto se muestra a continuación. También puede Comunicarse con nosotros.
Puede solicitar una determinación (excepción) de cobertura de alguna de las siguientes maneras:
- En línea: Complete nuestro formulario en línea Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos de Medicare.
- Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos: Solicitud de Cobertura de Medicamentos con Receta (PDF)
- Esto se puede encontrar en la página Pharmacy (Farmacia) de su plan.
- Correo postal: Wellcare Health Plans Pharmacy – Coverage Determinations P.O. Box 31397 Tampa, FL 33631-3397
- Servicio de Mensajería Urgente: Wellcare Health Plans Pharmacy – Coverage Determinations 8735 Henderson Road, Ren.4 Tampa, FL 33634
- Teléfono: Comuníquese con nosotros o consulte el número en el reverso de su credencial de identificación de miembro Wellcare.
SOLO para Médicos y otros Prescriptores:
Autorización Previa Electrónica (ePA) en: Portal de autorización previa Cover My Meds (Cobertura de mis medicamentos)
Formularios de la Part D de Medicare del Centro de Cuidado para Pacientes Terminales en: Información y formularios del Centro de Cuidado para Pacientes Terminales (PDF)
Envíe el formulario de Autorización Previa del Centro de Cuidado para Pacientes Terminales de la Part D de Medicare completo de una de las siguientes maneras:
- Fax: 1-866-226-1093
- Correo postal: Wellcare Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
P.O. Box 31397
Tampa, FL 33631-3397
Si tiene preguntas o necesita asistencia, llame a nuestro médico/profesional que expide recetas al teléfono: 1-800-867-6564 (TTY: 711)
Decisiones de Determinación de Cobertura Estándar y Rápida
Si usted o su médico consideran que esperar 72 horas por una decisión estándar podría afectar gravemente su salud, puede pedir una decisión rápida (expedita). Esto es solo para los medicamentos de Part D que todavía no ha recibido. Debemos tomar decisiones expeditas dentro de las 24 horas luego de que recibamos la declaración de apoyo de su médico. Si no obtenemos la declaración de apoyo de su médico para una decisión expedita, nosotros decidiremos si su caso requiere una decisión rápida.
Si aprobamos la excepción de su medicamento, la aprobación será efectiva hasta el final del año del plan. Para mantener la excepción, usted deberá permanecer inscrito en nuestro plan, su médico deberá seguir recetando su medicamento y su medicamento deberá ser seguro para tratar su afección.
Después de que tomemos una decisión de cobertura, le enviaremos una carta que explique nuestra decisión. La carta incluye información sobre cómo apelar una solicitud denegada.
Reembolso de Recetas
If you need to ask us to pay you back for prescriptions paid out-of-pocket:
- Complete el Formulario de Reclamos por Medicamentos con Receta en el siguiente enlace.
- Si desea que otra persona complete este formulario en su nombre, incluya el Form CMS-1696: Formulario de Designación de Representante (AOR) con su Formulario de Reclamos por Medicamentos con Receta. Este formulario se encuentra en el enlace que aparece a continuación y también se puede encontrar en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
- Agregue la información de la etiqueta de la receta al formulario e incluya un comprobante de recibo de pago para cada reclamo que envíe. Si no tiene el recibo o la información necesaria para completar el formulario, puede solicitar ayuda en su farmacia.
- Envíe por correo el formulario completo y el recibo a la dirección que figura en el formulario. Debe presentar su reclamo dentro de los tres años siguientes a la fecha en que recibió su medicamento.
- Formulario de Reclamos por Medicamentos con Receta: inglés (PDF)
- Formulario de Reclamos por Medicamentos con Receta: español (PDF)
- Form CMS-1696: Formulario de Designación de Representante (AOR): inglés (PDF)
- Form CMS-1696: Formulario de Designación de Representante (AOR): español (PDF)
Después de que recibamos su solicitud, enviaremos por correo nuestra decisión (determinación) con un cheque de reembolso (si corresponde) dentro de 14 días.
Para obtener información específica sobre la cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura (EOC) o Comuníquese con Nosotros.
