Saltar al contenido principal
 

Quién puede hacer solicitudes

El profesional que expide recetas puede solicitarnos una determinación de cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o amigo) presente una solicitud en su nombre, esa persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber cómo nombrar a un representante.

También puede solicitarnos una determinación de cobertura por teléfono al 1-888-550-5252.

  • Formulario imprimible: Solicitud de Determinación de Medicamentos Recetados de Medicare (PDF).
    Envíenos este formulario por correo postal o por fax:
    • Correo postal:
      • Wellcare Health Plans P.O. Box 31397 Tampa, FL 33631
    • Fax:
      • Planes Medicare Advantage de Wellcare:
        • 1-866-388-1767 – Planes que no son de CA
        • 1-877-277-1809 – Planes de CA
      • Planes de Medicamentos con Receta (PDP) de Wellcare
        • 1-866-388-1767
       

¿Información del Afiliado ?

Información de contacto del afiliado

¿Información de Contacto del Solicitante ?

Medicamentos recetados solicitados

Tipo de solicitud de determinación de cobertura

¿Información de Respaldo para una Solicitud de Excepción o Autorización Previa ?

Información del médico prescriptor

Diagnóstico e información médica

Fundamentación de la solicitud

Ícono de contacto

¿Necesita ayuda? Puede contar con nosotros.

Contáctenos
Y0020_WCM_164006E_M Última Actualización: 10/1/2024