¿Desea cancelar la inscripción de su plan Wellcare? ¡Lamentamos su partida!

Puede utilizar el formulario de Desafiliación para cancelar la inscripción de su plan de Wellcare. Tenga en cuenta que, si solicita la desafiliación, continuará recibiendo todos los servicios de atención médica de su plan a la fecha de entrada en vigor de la cancelación de la inscripción. Comuníquese con Nosotros para verificar su desafiliación antes de buscar servicios de atención médica fuera de nuestra red. Le notificaremos la fecha de entrada en vigor de su desafiliación al plan después de recibir este formulario.

Instrucciones

You may type to complete the Medicare Disenrollment Form (PDF), or PDP Disenrollment Form (PDF). To do so, download and complete the form on your computer using a program like Adobe Acrobat Reader. Your form must have a completed signature in order to be considered complete. You can download a free version of Adobe Reader at get.adobe.com.

Envíe el formulario completado por correo portal o fax. 

Para obtener más información sobre la desafiliación, incluidos los derechos y las responsabilidades después de la cancelación de inscripción, consulte los capítulos de la Evidencia de Cobertura que se indican a continuación:

• Números de Medicare: Capítulo 8 sobre Derechos y Responsabilidades de los Miembros y Capítulo 10 sobre Desafiliación
• Miembros del Plan de Medicamentos Recetados: Capítulo 6 sobre Derechos y Responsabilidades de los Miembros y Capítulo 8 sobre Desafiliación