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Wellcare 'Ohana Dual Align (HMO-POS D-SNP)

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Decisiones de cobertura y apelaciones

Part C: Coverage Decisions (Organization/Coverage Determinations) and Appeals

Algunos servicios cubiertos requieren autorización previa (aprobación por adelantado) antes de recibirlos o para poder seguir recibiéndolos. Pedir la aprobación de un tratamiento o servicio se llama “solicitud de autorización de servicio”. Usted, su proveedor de cuidado primario o alguien en quien usted confía pueden pedir esto. Su proveedor de cuidado primario debe seguir nuestro proceso para presentar una solicitud de autorización de servicio. Nuestra decisión se llama “determinación de cobertura”. Hay artículos y servicios que requieren la autorización del plan antes de recibir el servicio. Revise su Evidencia de Cobertura para confirmar si el servicio requiere autorización previa. Si no se recibe una autorización antes de recibir el artículo o servicio, se podría denegar el pago por el servicio prestado. La notificación de nuestra decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un importe inferior al solicitado se denomina Determinación Adversa Inicial.

Existe un proceso para solicitar una apelación de una Determinación Adversa Inicial o para apelar un problema relacionado con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted utiliza para resolver cuestiones relacionadas con la cobertura o la forma en que se cubre algo.

Cómo pedir una decisión de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto de sus beneficios y cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su beneficio cada vez que le brinda atención médica o su médico de la red le remite a un especialista médico. También puede comunicarse con nosotros y pedir una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se rehúsa a proporcionarle la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si usted quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué tiene cubierto y cuánto pagaremos. En algunos casos, es posible que determinemos que Medicare no le cubre o ya no le cubre un servicio o medicamento. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Presentación de una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelarla". Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que habíamos tomado para verificar si seguimos todas las normas correctamente. Su apelación es manejada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión original que no fue favorable. Cuando finalizamos la revisión, le informamos nuestra decisión.

Usted, su abogado, una organización independiente que no está vinculada a nuestro plan (Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud), un médico, otro profesional prescriptor u otra persona que actúe en representación de usted podría solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura o podría presentar una apelación de una decisión. Si usted desea que otra persona actúe como su representante, deberá llenar el formulario de Designación de representante para conferirle permiso para actuar en su nombre. Deberá entregarnos una copia del formulario firmado.

Formulario de Designación de Representante: Inglés (PDF)  Español (PDF) 

Cuándo solicitar una decisión de cobertura para servicios médicos (Parte C)

Solicite una decisión de cobertura médica si se le aplica alguna de las siguientes situaciones: 

  1. Usted no recibe cierta atención médica que desea y considera que esa atención está cubierta por nuestro plan.
  2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor de cuidado primario desean brindarle y usted considera que esa atención está cubierta por el plan.
  3. Usted recibió atención o servicios médicos que considera que deberían estar cubiertos por el plan, pero nosotros le hemos comunicado que no pagaremos por esa atención.
  4. Usted recibió y pagó atención o servicios médicos que considera deberían estar cubiertos por el plan y quiere solicitar a nuestro plan que le reembolse por esa atención.
  5. Se le informa que la cobertura por determinada atención médica que ha estado recibiendo y que anteriormente habíamos aprobado se reducirá o interrumpirá, y usted considera que la reducción o interrupción de dicha atención podría dañar su salud.

Puede solicitar una decisión con respecto a la cobertura de Parte C (atención médica) de alguna de las siguientes maneras:

  • Llámenos al 1-800-960-2530  (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.
  • Fax:  1-813-262-2802
  • Escriba a:
    • Wellcare, Coverage Determinations- Medical
      P.O. Box 31370
      Tampa, FL 33631
      (Las apelaciones sobre los pagos de los reclamos deben presentarse por escrito)

¿Cómo presentar una apelación?

To start your appeal, you, your doctor or your representative must contact our plan. If a representative is appealing on your behalf, you must provide your consent for us to review the appeal. If you are asking for a fast appeal, you may make your appeal in writing or you may call us. You must make your appeal request within 65 calendar days from the date on the written notice we sent to tell you of our answer to your request for a coverage decision. If you miss this deadline and have a good reason for missing it, we may give you more time to make your appeal. You may submit, or the Plan may ask for additional information to complete your appeal. If you are asking for an expedited appeal, the timeframe to submit additional information is limited.

What do we do when you file an appeal?

We will have a different doctor review your case to decide whether or not we should change our decision. We may ask for additional information from you or your doctor if needed. There are also specific timelines we must follow depending on what you ask for and how soon you may need that decision. We will process your appeal as fast as your health status and circumstances require, but no later than:

Part C Appeals Process

  • Medical Decisions (Part C) – Standard Process 30 days; Expedited Process 72 hours
  • Medical Decisions (Part B Drugs) – Standard Process 7 calendar days; Expedited Process 72 hours (no extra time may be taken)
  • Payment Decisions (Part C) – 60 days

There are three ways to file an appeal for Part B & C Determinations:

  • Llámenos: 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) De lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. (Solo Apelaciones de Autorizaciones)
  • Fax:  1-866-201-0657
  • Escriba a:
    • Wellcare, Appeals Department
      P.O. Box 31368
      Tampa, FL 33631-3368
  • Servicio de Entrega al Día Siguiente:
    Wellcare, Appeals Department
    8735 Henderson Road, Ren. 4
    Tampa, FL 33634

Organizaciones de Revisión Independientes, también conocidas como Entidad de Revisión Independiente (IRE)

Si nuestro plan deniega su apelación, su apelación se enviará automáticamente a una apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente, llamada Maximus Federal Service. Esta organización decidirá si se debe cambiar la decisión que se tomó. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare.

    Redeterminaciones (Apelaciones de Parte D)

    Si le negamos su solicitud de determinación de cobertura (excepción), o un pago por un medicamento, usted, su médico o su representante pueden solicitarnos una redeterminación. Tiene 65 días a partir de la fecha de nuestra carta de denegación de cobertura para solicitar una redeterminación. Puede completar el formulario de Redeterminación, pero no es necesario que lo utilice.

    Usted puede solicitar una redeterminación de cobertura de medicamentos de alguna de las siguientes maneras:

    También puede solicitar una redeterminación acelerada (apelación de la Parte D) por teléfono al Comuníquese con Nosotros.

    Si usted o su médico consideran que esperar 7 días por una decisión estándar podría afectar gravemente su vida, salud o su capacidad para recuperarse al máximo, puede pedir una decisión rápida (expedita). Si su médico lo indica, automáticamente le daremos una decisión dentro de 72 horas. Si no obtiene la declaración de apoyo de su médico para una apelación expedita, nosotros decidiremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una apelación expedita de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que usted ya recibió.

    Para obtener más información sobre las determinaciones de cobertura (excepciones) y las redeterminaciones (apelaciones de Parte D), consulte su Evidencia de Cobertura (EOC).

    Ícono de contacto

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    H9916_WCM 178009E_M Last Updated On: 11/10/2025