Aquí encontrará una lista de palabras y frases que se usan comúnmente cuando se habla de Medicare.
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Centro de Cirugía Ambulatoria: una entidad cuyo único propósito es proveer servicios quirúrgicos ambulatorios a los pacientes (1) que no requieren hospitalización y (2) cuya estadía esperada en el centro no supere las 24 horas.
Período de Inscripción Anual: período establecido cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Apelación: una apelación es la acción que debe llevar a cabo si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de servicios de salud o de medicamentos con receta, así como el pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que actualmente recibe. Por ejemplo, puede presentar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería poder recibir.
Período de Beneficios: es la manera en que nuestro plan y Original Medicare miden su uso de los servicios del centro de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios inicia el día en que ingresa en un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido atención especializada en un SNF durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un centro de enfermería especializada después de finalizado un período de beneficios, se inicia un período de beneficios nuevo. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
Medicamento de Marca: medicamento recetado que se fabrica y se vende a través de la misma compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son elaborados y vendidos por otros fabricantes y, por regla general, no están disponibles hasta que no haya vencido la patente del medicamento de marca.
Etapa de Cobertura en Caso de Catástrofe: cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) ya han gastado un conjunto total de costos directos dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa de Brecha en la Cobertura a la Etapa de Cobertura en Caso de Catástrofe. Este monto cambia todos los años. Lea su Evidencia de Cobertura para obtener detalles.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal que administra Medicare.
Coseguro: monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos con receta. El coseguro normalmente se expresa en porcentaje (por ejemplo, 20%).
Copago: monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un artículo o servicio médico, como una consulta médica, una consulta como paciente ambulatorio de un hospital o un medicamento con receta. El copago suele ser un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, podría pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamento con receta.
Distribución de Costos: la distribución de costos se refiere a lo que un miembro debe pagar al recibir servicios o medicamentos. La distribución de costos incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que un plan imponga antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que requiera un plan en el momento en que se recibe un servicio o medicamento específico; o bien, (3) cualquier monto de coseguro que el plan requiera en el momento en que se recibe un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique una tarifa diaria de distribución de costos si su médico expide una receta de un suministro menor que el de un mes entero de ciertos medicamentos y usted tiene que pagar un copago.
Nivel de Distribución de Costos: todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en uno de los niveles de distribución de costos. En general, cuanto mayor sea el nivel de distribución de costos, mayor será el costo del medicamento para usted.
Determinación de Cobertura: decisión para determinar si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan y el monto, de haberlo, que usted debe pagar por el medicamento o el servicio. En términos generales, el hecho de llevar su receta a una farmacia y que esta le informe que dicha receta no está cubierta por su plan, no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre su cobertura. A las determinaciones de cobertura también se las denomina “decisiones de cobertura”.
Medicamentos Cubiertos: todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan.
Servicios Cubiertos: todos los suministros y servicios de salud cubiertos por nuestro plan.
Cobertura Acreditable de Medicamentos Recetados: cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura al momento de ser elegibles para Medicare pueden, generalmente, mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en una fecha posterior.
Servicio al Cliente: departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas y apelaciones.
Tarifa Diaria de Distribución de Costos: puede aplicar cuando un médico receta menos del suministro de un mes completo de determinados medicamentos y se le exige un copago. La tarifa diaria de distribución de costos es el copago de un mes dividido entre la cantidad de días en el suministro de un mes. Por ejemplo, si el copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30 y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su tarifa de distribución de costos diaria será de $1 por día. Esto significa que pagará $1 por el suministro de cada día al momento de surtir su receta.
Deducible: monto que debe pagar por atención médica o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.
Cancelar la Inscripción o Cancelación de la Inscripción: el proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no es decisión suya).
Persona con Doble Elegibilidad: persona que califica para recibir cobertura tanto de Medicare como de Medicaid.
Equipo Médico Duradero: determinado equipo médico que su médico solicita. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas y camas de hospital.
Emergencia: una emergencia médica es una situación en la que usted o cualquier otra persona con un conocimiento promedio de salud y medicina creen padecer síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.
Atención de Emergencia: servicios cubiertos que son: (1) brindados por un proveedor calificado para proveer servicios de emergencia y (2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.
Evidencia de Cobertura (EOC) y Divulgación de Información: documento en el que, además de su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional seleccionada, se explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en la lista de medicamentos de su plan (una excepción a la lista de medicamentos), o recibir un medicamento no preferido en el nivel de distribución de costos preferida (una excepción del nivel). También puede solicitar una excepción si su plan le exige probar otro medicamento antes de recibir el que usted solicita o si el plan le restringe la cantidad o dosis del medicamento que solicita (una excepción a la lista de medicamentos).
Ayuda Adicional: programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y los coseguros.
Formulario o “Lista de Medicamentos”: lista de los medicamentos con receta cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista los selecciona el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.
Medicamento Genérico: medicamento con receta que está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) con la certificación de que posee los mismos principios activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona igual que uno de marca y normalmente cuesta menos.
Queja: tipo de reclamo que presenta sobre el plan o uno de los proveedores o farmacias de la red del plan, que incluye un reclamo acerca de la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no implica disputas de cobertura o pagos.
Asistente de Salud a Domicilio: un asistente de salud a domicilio ofrece servicios que no precisan de los conocimientos de un profesional de enfermería o terapeuta licenciado, como la asistencia en el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los asistentes de salud a domicilio no tienen un título de enfermería ni brindan tratamientos.
Centro de Cuidado para Pacientes Terminales: un miembro a quien le quedan seis meses de vida o menos tiene derecho elegir un centro de cuidado para pacientes terminales. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros de cuidado para pacientes terminales en su área geográfica. Si elige un centro de cuidado para pacientes terminales y continúa pagando las primas, sigue siendo miembro de nuestro plan. Aún puede recibir todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios adicionales que ofrecemos. El centro de cuidado para pacientes terminales le proveerá el tratamiento especial para su estado.
Internación en un Hospital: se trata de una internación en un hospital que ocurre cuando lo hayan admitido formalmente para recibir servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante toda la noche, se lo puede considerar como un “paciente ambulatorio”.
Asociación de Práctica Independiente (IPA): una asociación de médicos, incluidos PCP y especialistas, y demás proveedores de servicios de salud, como hospitales, que tienen un contrato con una HMO para proveer servicios a los miembros. Algunas IPA tienen círculos formales de remisión del médico. Esto significa que sus proveedores solo remitirán pacientes a otros proveedores que pertenecen a la misma IPA.
Límite de Cobertura Inicial: límite máximo de cobertura según la Etapa de Cobertura Inicial.
Período de Inscripción Inicial: se trata del período en el que se inscribe para la Parte A y la Parte B de Medicare que ocurre cuando usted se torna elegible para Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible cuando cumple 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el período de siete meses que comienza tres meses antes al mes en que cumple 65 años. Incluye el mes en el que cumple 65 años y termina tres meses después de que cumple 65 años.
Plan institucional de necesidades especiales (SNP, Special Needs Plan): Un plan de necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que residen de forma continua (o se espera que lo hagan) durante 90 días o más en un centro de cuidados a largo plazo (LTC, long-term care). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility); un centro de enfermería (NF, Nursing Facility); (SNF / NF); un centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF/MR, Intermediate care facility for the mentally retarded); y/o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un Plan institucional de necesidades especiales que presta servicios para residentes de centros de LTC de Medicare debe tener un acuerdo contractual con (o ser el dueño y encargado del funcionamiento de) el/los centro(s) de LTC específico(s).
Penalización por Inscripción Tardía: Una cantidad que se añade a su prima mensual para la cobertura de medicamentos en Medicare si usted prescinde de cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados) durante un periodo de por lo menos 63 días consecutivos después de que se convierta en elegible para Medicare. Puede pagar esta cantidad superior, siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Asistencia Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, no pagará la penalidad por inscripción tardía.
Lista de Medicamentos Cubiertos: consulte el Formulario o la Lista de Medicamentos.
Subsidio por Bajos Ingresos: consulte Ayuda Adicional.
Cargo Máximo: monto establecido por una compañía de seguros como el máximo que se puede cobrar por un servicio médico en particular.
Monto Máximo de Gastos de Bolsillo: una vez que haya pagado los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, usted no pagará nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de la red durante el resto del año calendario. Los montos que paga por las primas de Medicare Parte A y Parte B, así como por los medicamentos con receta, no se toman en cuenta para calcular el monto máximo de gastos de bolsillo.
Medicaid: programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados a pagar sus costos médicos. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si reúne los requisitos para Medicare y Medicaid.
Médicamente Necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que satisfacen los estándares aceptados de la práctica médica.
Medicare: programa de seguro de salud federal para personas de 65 años en adelante, para algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y para personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (por lo general, las personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare reciben su cobertura de salud por medio de Original Medicare, un Plan de Costos de Medicare, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.
Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage: período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de marzo de cada año en el que los miembros del Plan Medicare Advantage pueden cambiarse a otro Plan Medicare Advantage o pasarse a Original Medicare (e inscribirse en otro plan de medicamentos de Medicare).
Plan Medicare Advantage (MA): a veces se denomina Medicare Parte C. Es un plan que ofrece una compañía privada que firma contratos con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un plan Privado de Pago por Servicio (PFFS), un Plan de Necesidades Especiales o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA) de Medicare. Cuando se inscribe en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos por el plan y no los paga Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos con receta). Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos con Receta. Todo el que tenga Medicare Parte A y Parte B es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones).
Programa de Descuento por Brecha de Cobertura de Medicare: programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a los miembros de la Parte D que han alcanzado la Etapa de Brecha en la Cobertura y que no reciben Ayuda Adicional. Los descuentos se hacen en función de los acuerdos entre el Gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de marca, aunque no todos, poseen descuento.
Servicios Cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B.
Plan de Salud de Medicare: plan de salud de Medicare que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término abarca todos los Planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas Piloto/de Demostración y Programas de Atención Integral para Ancianos (PACE).
Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Parte D): la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) ayuda a cubrir el costo de los medicamentos con receta, que incluyen muchas vacunas o vacunas recomendadas. La Parte D se ofrece a través de compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare, ya sea como un Plan de Medicamentos con Receta (PDP) o un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta (MA-PD).
Póliza “Medigap” (Seguro Complementario de Medicare): un seguro complementario de Medicare que venden compañías de seguros privadas para llenar las “brechas” de Original Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Miembro (Miembro de nuestro Plan o “Miembro del Plan”): persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción han confirmado los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Farmacia de la Red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Las denominamos “farmacias de la red” porque tienen contratos firmados con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos solamente si se abastecen en una de nuestras farmacias de la red.
Proveedor de la Red: “proveedor” es el término general que utilizamos para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia o certificado de Medicare y el estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y para prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores según los acuerdos que tiene con ellos o si dichos proveedores aceptan brindarle a usted los servicios cubiertos por el plan. También podemos referirnos a los proveedores de la red como “proveedores del plan”.
Determinación de la Organización: la decisión de la organización de Medicare Advantage acerca de cuáles son los artículos o servicios que están cubiertos o cuánto debe pagar por ellos. El proveedor o el centro de la red de la organización de Medicare Advantage también establece una determinación de la organización cuando le suministran un artículo o servicio o lo refieren a un proveedor fuera de la red para que pueda obtener un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura”.
Original Medicare (“Medicare tradicional” o “Medicare de pago por servicio”): Original Medicare es una cobertura administrada por el Gobierno federal que incluye dos partes: Parte A (Seguro Hospitalario) y Parte B (Seguro Médico). Con Original Medicare, usted generalmente paga una prima mensual de la Parte B y debe cumplir con los deducibles anuales. Original Medicare cubrirá, entonces, el 80% del monto aprobado y usted será responsable del 20% restante del costo. Original Medicare no cubre todo. Los artículos y servicios como la mayoría de los medicamentos con receta, audífonos y cuidado dental de rutina no están cubiertos. No hay límite anual a lo que paga de costos de su bolsillo.
Farmacia Fuera de la Red: una farmacia que no posee un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que adquiere en una farmacia fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, excepto en ciertas condiciones.
Proveedor Fuera de la Red o Centro Fuera de la Red: un proveedor o centro con el que no tenemos un contrato para la coordinación o provisión de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados por nuestro plan, ni pertenecen a él, y no operan ni tienen un contrato para brindarle los servicios cubiertos con nuestro plan.
Gastos de Bolsillo: requisito de distribución de costos de un miembro, según el cual debe pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidos, también conocido como requisito de gasto “de bolsillo” del miembro.
Plan PACE: el plan PACE (Programa de Cuidado Integral para Ancianos) provee servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo para personas mayores con necesidades de atención crónica, para ayudar a que conserven su independencia y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un centro de convalecencia) durante el mayor tiempo posible, al mismo tiempo que reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben tanto sus beneficios de Medicare como de Medicaid a través del plan.
Parte C: consulte Plan Medicare Advantage (MA).
Parte D: consulte la Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Parte D)
Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Quizás podamos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su lista de medicamentos para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). El congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D.
Punto de Servicio: la opción de HMO con un Punto de Servicio (POS) es un beneficio adicional que cubre determinados servicios médicamente necesarios que puede obtener de proveedores fuera de la red. Cuando usted usa su beneficio de POS (fuera de la red), usted es responsable de un monto superior del costo de la atención. Siempre hable con su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) antes de consultar a un proveedor fuera de la red. Su PCP nos notificará cuando se solicite la aprobación del plan (“autorización previa”).
Distribución de Costos Preferida: la distribución de costos preferida significa que se reduce la distribución de costos para ciertos medicamentos de la Parte D cubiertos en Express Scripts® Pharmacy.
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): es un Plan Medicare Advantage con una red de proveedores contratados que han aceptado tratar a los miembros del plan por un monto específico de pago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban por un proveedor de la red como por uno fuera de esta. Por lo general, la distribución de costos para los miembros será más alta cuando los beneficios del plan se reciben a través de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de gastos de bolsillo por los servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un límite mayor de sus gastos de bolsillo combinados por los servicios recibidos tanto de proveedores de la red (preferidos) como de proveedores fuera de la red (no preferidos).
Prima: el monto que usted paga a su Plan Medicare Advantage y/o de Medicamentos con Receta cada mes para recibir su cobertura.
Servicios Preventivos: atención médica destinada a prevenir enfermedades o a detectar enfermedades en una etapa temprana en la que es probable que el tratamiento funcione mejor. Por ejemplo, los servicios preventivos incluyen mamografías y pruebas de Papanicolaou.
Administrador de Beneficios de Medicamentos Recetados (o PBM): compañías que tienen un contrato con los planes de Medicamentos con Receta de Medicare Advantage para administrar servicios de farmacia.
Proveedor de Cuidado Primario (PCP): el médico u otro proveedor al que usted acude en primer lugar para la mayoría de los problemas de salud. Se asegura de que usted reciba la atención que necesita para conservar su salud. Este médico también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención y remitirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, primero debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de ver a otro proveedor de atención médica.
Autorización Previa: aprobación por adelantado para obtener servicios o determinados medicamentos que pueden estar o no en nuestra lista de medicamentos. Algunos de los servicios médicos de la red se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nuestro plan. Algunos medicamentos se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en la lista de medicamentos.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO): grupo de médicos y otros expertos activos en el campo de la atención médica, a quienes les paga el Gobierno federal para comprobar y mejorar la atención médica que reciben los pacientes de Medicare.
Límites de Cantidad: herramienta administrativa que está diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o en un período definido.
Remisión del Médico: una orden escrita de su médico de cuidado primario para que vea a un especialista u obtenga determinados servicios médicos. En muchos planes de Health Maintenance Organizations (HMO), debe obtener una remisión del médico antes de que pueda recibir atención médica de cualquier persona, excepto de su médico de cuidado primario. Si no obtiene una remisión del médico primero, es posible que el plan no pague por los servicios.
Servicios de Rehabilitación: servicios que incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional.
Área de Servicios: área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros si limita su membresía con base en el área de residencia de las personas. Para planes que limitan los médicos y hospitales que puede utilizar, por lo general, también es el área donde puede obtener servicios de rutina (que no tienen carácter de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda permanentemente fuera del área de servicios del plan.
Atención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF): servicios especializados de enfermería y de rehabilitación prestados de forma continua y cotidiana en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas, la cuales solo un profesional de enfermería certificado o un médico puede administrar.
Período de Inscripción Especial: período establecido durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o volver a Original Medicare. Algunas situaciones en las que puede ser elegible para un Período de Inscripción Especial son las siguientes: si se muda fuera del área de servicios, si recibe Extra Help con los costos de sus medicamentos con receta, si se muda a un centro de convalecencia o si nosotros violamos el contrato que mantenemos con usted.
Special Needs Plan: tipo especial de Medicare Advantage Plan que ofrece atención de salud más específica para grupos determinados de personas, como aquellas personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, que residen en un centro de convalecencia o que padecen ciertas condiciones médicas crónicas.
Distribución de Costos Estándar: distribución de costos distinta a la distribución de costos preferenciales que se ofrece en todas las farmacias de la red, excepto la Farmacia Express Scripts®.
Terapia Escalonada: herramienta de utilización que le obliga a intentar primero otro medicamento para tratar su condición médica, antes de que cubramos el medicamento que su médico puede haberle recetado inicialmente.
Ingresos de Seguridad Suplementaria (SSI): beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos, de 65 años o mayores. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.
Cuidado Urgentemente Necesario: atención recibida para tratar una enfermedad, lesión o condición médica inesperada que no constituye una emergencia, pero que requiere de atención médica inmediata. El cuidado urgentemente necesario puede estar a cargo de proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos.
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