Formulario de Desafiliación del Miembro de Medicare

¿Es miembro de Wellcare o Wellcare by ‘Ohana y le gustaría cancelar su inscripción al plan Medicare Advantage? Utilice este formulario para solicitar la cancelación de la inscripción. Si solicita la desafiliación, continuará recibiendo todos los servicios de atención médica de su plan a la fecha de entrada en vigor de la cancelación de la inscripción. Comuníquese con Nosotros para verificar su desafiliación antes de buscar servicios de atención médica fuera de nuestra red. Una vez recibido este formulario, le comunicaremos su fecha de entrada en vigor.

Nota: Para completar este formulario, debe tener una contraseña de desafiliación válida. Para obtener una contraseña de desafiliación, Comuníquese con Nosotros. Uno de nuestros amables representantes del Departamento de Servicios para Miembros se comunicará con usted a fin de informarle sobre la cancelación de la inscripción y proporcionarle su contraseña.

Los campos marcados con * son OBLIGATORIOS.

Nombre del Miembro*

Apellido del Miembro*

Identificación de Miembro*

Dirección (Línea 1)*

Dirección (Línea 2)

Ciudad*

Estado*

Código Postal*

Número de Teléfono*

Por lo general, solo puede cancelar la inscripción a un plan Medicare Advantage durante el Período de Inscripción Anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, o durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage, del 1 de enero al 31 de marzo de cada año. Existen excepciones que permiten que pueda cancelar la inscripción a un plan Medicare Advantage fuera de este período.

Lea las siguientes declaraciones de forma cuidadosa y selecciones si alguna aplica a su situación. Al seleccionar una de las siguientes opciones, certifica que, a su entender, es elegible para un Período de Selección.

Razón para el Período de Selección Especial*:

Mi cobertura de Medicaid cambió recientemente (obtuve Medicaid hace poco, se modificó el nivel de asistencia de Medicaid o perdí la cobertura de Medicaid).

La Extra Help que recibo para pagar la cobertura de los medicamentos recetados de Medicare cambió recientemente (obtuve Extra Help hace poco, se modificó su nivel o la perdí).

Tengo cobertura de Medicare y Medicaid (o mi Estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) o recibo Extra Help para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he tenido ningún cambio.

Me voy a mudar, vivo o me mudé recientemente de un centro de Cuidado a Largo Plazo (por ejemplo, una casa de reposo o un centro de cuidado a largo plazo).

Me inscribiré en un programa PACE.

Me inscribiré en la cobertura de mi empleador o sindicato.

Estaba inscrito en un plan de Medicare (o de mi estado) y deseo elegir un plan diferente.

¿Cuándo ocurrió u ocurrirá el cambio?*