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¿Es miembro de Wellcare o Wellcare by ‘Ohana y le gustaría cancelar su inscripción al plan Medicare Advantage? Utilice este formulario para solicitar la cancelación de la inscripción. Si solicita la desafiliación, continuará recibiendo todos los servicios de atención médica de su plan a la fecha de entrada en vigor de la cancelación de la inscripción. Comuníquese con Nosotros para verificar su desafiliación antes de buscar servicios de atención médica fuera de nuestra red. Una vez recibido este formulario, le comunicaremos su fecha de entrada en vigor.

Nota: Para completar este formulario, debe tener una contraseña de desafiliación válida. Para obtener una contraseña de desafiliación, Comuníquese con Nosotros. Uno de nuestros amables representantes del Departamento de Servicios para Miembros se comunicará con usted a fin de informarle sobre la cancelación de la inscripción y proporcionarle su contraseña.

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Mi cobertura de Medicaid cambió recientemente (obtuve Medicaid hace poco, se modificó el nivel de asistencia de Medicaid o perdí la cobertura de Medicaid).
La Extra Help que recibo para pagar la cobertura de los medicamentos recetados de Medicare cambió recientemente (obtuve Extra Help hace poco, se modificó su nivel o la perdí).
Tengo cobertura de Medicare y Medicaid (o mi Estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) o recibo Extra Help para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he tenido ningún cambio.
Me voy a mudar, vivo o me mudé recientemente de un centro de Cuidado a Largo Plazo (por ejemplo, una casa de reposo o un centro de cuidado a largo plazo).
Me inscribiré en un programa PACE.
Me inscribiré en la cobertura de mi empleador o sindicato.
Estaba inscrito en un plan de Medicare (o de mi estado) y deseo elegir un plan diferente.
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Y0020_WCM_164006E_M Last Updated On: 10/1/2024