Aquí encontrará una lista de palabras y frases que se usan comúnmente cuando se habla de Medicare.
A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z
Centro de Cirugía Ambulatoria: una entidad cuyo único propósito es proveer servicios quirúrgicos ambulatorios a los pacientes (1) que no requieren hospitalización y (2) cuya estadía esperada en el centro no supere las 24 horas.
Período de Inscripción Anual: período establecido cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Apelación: una apelación es la acción que debe llevar a cabo si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de servicios de salud o de medicamentos con receta, así como el pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que actualmente recibe. Por ejemplo, puede presentar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería poder recibir.
Facturación del saldo: Cuando un proveedor (como un médico u hospital) factura al paciente una cantidad superior al costo compartido del plan. Como miembro, usted solo debe pagar las cantidades de costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan de los proveedores de la red. No permitimos que los proveedores le “facturen el saldo” a usted o que de otro modo le cobren una cantidad mayor que la del costo compartido que su plan indica que debe pagar.
Periodo de beneficios: Es la manera en que nuestro plan y Medicare Original miden su uso de los servicios del centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility). Un periodo de beneficios inicia el día en que ingresa en un centro de enfermería especializada. El periodo de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido atención especializada en un SNF durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un centro de enfermería especializada después de finalizado un periodo de beneficios, se inicia un periodo de beneficios nuevo. No hay límite en cuanto al número de periodos de beneficios.
Medicamento de marca: Es un medicamento recetado que se fabrica y se vende a través de la misma compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son elaborados y vendidos por otros fabricantes y, por regla general, no están disponibles hasta que no haya vencido la patente del medicamento de marca.
Etapa de cobertura catastrófica: Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) ya han gastado un conjunto total de costos directos dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa de la brecha en la cobertura a la Etapa de cobertura catastrófica. Este monto cambia todos los años. Lea su Evidencia de Cobertura para obtener detalles.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal que administra Medicare.
Coseguro: monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos recetados. El coseguro normalmente se expresa en porcentaje (por ejemplo, 20%).
Copago: monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un artículo o servicio médico, como una consulta médica, una consulta como paciente ambulatorio de un hospital o un medicamento recetado. El copago es normalmente un monto fija, en lugar de ser un porcentaje. Por ejemplo, podría pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamento con receta.
Costo compartido: el costo compartido se refiere a lo que un miembro debe pagar al recibir servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que un plan imponga antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que requiera un plan en el momento en que se recibe un servicio o medicamento específico; o bien (3) cualquier monto de coseguro que el plan requiera en el momento en que se recibe un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique una tarifa diaria de costo compartido si su médico expide una receta de un suministro menor que el de un mes entero de ciertos medicamentos y usted tiene que pagar un copago.
Nivel de Distribución de Costos: todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en uno de los niveles de distribución de costos. En general, cuanto mayor sea el nivel de distribución de costos, mayor será el costo del medicamento para usted.
Determinación de Cobertura: decisión para determinar si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan y el monto, de haberlo, que usted debe pagar por el medicamento o el servicio. En términos generales, el hecho de llevar su receta a una farmacia y que esta le informe que dicha receta no está cubierta por su plan, no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre su cobertura. A las determinaciones de cobertura también se las denomina “decisiones de cobertura”.
Medicamentos Cubiertos: todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan.
Servicios Cubiertos: todos los suministros y servicios de salud cubiertos por nuestro plan.
Cobertura Acreditable de Medicamentos Recetados: cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura al momento de ser elegibles para Medicare pueden, generalmente, mantener esa cobertura sin pagar una penalidad, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en una fecha posterior.
Servicio al Cliente: departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas y apelaciones.
Tarifa de Distribución de Costos Diaria: puede aplicar cuando un médico receta menos del suministro de un mes completo de determinados medicamentos y se le exige un copago. La tarifa de distribución de costos diaria es el copago de un mes dividido entre el número de días en el suministro de un mes. Por ejemplo, si el copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30 y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su tarifa de distribución de costos diaria será de $1 por día. Esto significa que pagará $1 por el suministro de cada día al momento de abastecer su receta.
Deducible: monto que debe pagar por atención médica o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.
Cancelar la Inscripción o Cancelación de la Inscripción: el proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no es decisión suya).
Persona con Doble Elegibilidad: persona que califica para recibir cobertura tanto de Medicare como de Medicaid.
Equipo Médico Duradero: determinado equipo médico que su médico solicita. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas y camas de hospital.
Emergencia: una emergencia médica es una situación en la que usted o cualquier otra persona con un conocimiento promedio de salud y medicina cree padecer síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.
Atención de Emergencia: servicios cubiertos que son: (1) brindados por un proveedor calificado para proveer servicios de emergencia y (2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.
Evidencia de Cobertura (EOC) y Divulgación de Información: documento en el que, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional seleccionada, se explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario de su plan (una excepción a la lista de medicamentos), o recibir un medicamento no preferido en el nivel de distribución de costos preferida (una excepción del nivel). También puede solicitar una excepción si su plan le exige probar otro medicamento antes de recibir el que usted solicita o si el plan le restringe la cantidad o dosis del medicamento que solicita (una excepción a la lista de medicamentos).
Extra Help: programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y los coseguros.
Formulario o “Lista de Medicamentos”: lista de los medicamentos con receta cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista los selecciona el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.
Medicamento Genérico: medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con la certificación de que posee los mismos principios activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona igual que uno de marca y normalmente cuesta menos.
Queja: tipo de reclamo que presenta sobre nosotros o uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, que incluye un reclamo acerca de la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no implica disputas de cobertura o pagos.
Asistente de Salud a Domicilio: un asistente de salud a domicilio ofrece servicios que no precisan de los conocimientos de un profesional de enfermería o terapeuta licenciado, como la asistencia en el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los asistentes de salud a domicilio no tienen un título de enfermería ni brindan tratamientos.
Centro de Cuidado para Pacientes Terminales: un miembro a quien le quedan seis meses de vida o menos tiene derecho elegir un centro de cuidado para pacientes terminales. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros de cuidado para pacientes terminales en su área geográfica. Si elige un centro de cuidado para pacientes terminales y continúa pagando las primas, sigue siendo miembro de nuestro plan. Aún puede recibir todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios adicionales que ofrecemos. El centro de cuidado para pacientes terminales le proveerá el tratamiento especial para su estado.
Internación en un Hospital: se trata de una internación en un hospital que ocurre cuando lo hayan admitido formalmente para recibir servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante toda la noche, se lo puede considerar como un “paciente ambulatorio”.
Asociación de Práctica Independiente (IPA): una asociación de médicos, incluidos PCP y especialistas, y demás proveedores de servicios de salud, como hospitales, que tienen un contrato con una HMO para proveer servicios a los miembros. Algunas IPA tienen círculos formales de remisión del médico. Esto significa que sus proveedores solo remitirán pacientes a otros proveedores que pertenecen a la misma IPA.
Límite de Cobertura Inicial: límite máximo de cobertura según la Etapa de Cobertura Inicial.
Período de Inscripción Inicial: se trata del período en el que se inscribe para la Part A y la Part B de Medicare que ocurre cuando usted se torna elegible para Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible cuando cumple 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el período de siete meses que comienza tres meses antes al mes en que cumple 65 años. Incluye el mes en el que cumple 65 años y termina tres meses después de que cumple 65 años.
Plan institucional de necesidades especiales (SNP, Special Needs Plan): Un plan de necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que residen de forma continua (o se espera que lo hagan) durante 90 días o más en un centro de cuidados a largo plazo (LTC, long-term care). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility); un centro de enfermería (NF, Nursing Facility); (SNF / NF); un centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF/MR, Intermediate care facility for the mentally retarded); y/o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un Plan institucional de necesidades especiales que presta servicios para residentes de centros de LTC de Medicare debe tener un acuerdo contractual con (o ser el dueño y encargado del funcionamiento de) el/los centro(s) de LTC específico(s).
Penalización por Inscripción Tardía: Una cantidad que se añade a su prima mensual para la cobertura de medicamentos en Medicare si usted prescinde de cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados) durante un periodo de por lo menos 63 días consecutivos después de que se convierta en elegible para Medicare. Puede pagar esta cantidad superior, siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Asistencia Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, no pagará la penalidad por inscripción tardía.
Lista de Medicamentos Cubiertos: consulte el Formulario o la Lista de Medicamentos.
Subsidio por Bajos Ingresos: consulte Extra Help.
Cargo Máximo: monto establecido por una compañía de seguros como el máximo que se puede cobrar por un servicio médico en particular.
Monto Máximo de Gastos de Bolsillo: una vez que haya pagado los servicios cubiertos de Part A y Part B, usted no pagará nada por los servicios cubiertos de Part A y Part B de la red durante el resto del año calendario. Los montos que paga por las primas de Part A y Part B de Medicare, así como por los medicamentos con receta, no se toman en cuenta para calcular el monto máximo de gastos de bolsillo.
Medicaid (o Asistencia Médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados a pagar sus costos médicos. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si reúne los requisitos para Medicare y Medicaid.
Indicación Médicamente Aceptada: uso de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o respaldado por cierta documentación de referencia.
Médicamente Necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que satisfacen los estándares aceptados de la práctica médica.
Medicare: programa de seguro de salud federal para personas de 65 años en adelante, para algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y para personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (por lo general, las personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare reciben su cobertura de salud por medio de Original Medicare, Medicare Cost Plan, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.
Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage: período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de marzo de cada año en el que los miembros de Medicare Advantage Plan pueden cambiarse a otro Medicare Advantage Plan o pasarse a Original Medicare (e inscribirse en otro plan de medicamentos de Medicare).
Medicare Advantage (MA) Plan: a veces se lo llama Part C de Medicare. Es un plan ofrecido por una compañía privada que firma contratos con Medicare para proporcionarle a usted todos los beneficios de la Part A y la Part B de Medicare. Un plan de Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un Private Fee-for-Service (PFFS) o un plan Medicare Medical Savings Account (MSA). Cuando se inscribe en un Medicare Advantage Plan, los servicios de Medicare están cubiertos por el plan y no los paga Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Part D (cobertura de medicamentos recetados) de Medicare. Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos con Receta. Todo el que tenga Part A y Part B de Medicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones).
Medicare Cost Plan: plan administrado por una Health Maintenance Organization (HMO) o un Competitive Medical Plan (CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos bajo la sección 1876(h) de la Ley.
Medicare Coverage Gap Discount Program: programa que ofrece descuentos en muchos de los medicamentos de marca de la Part D cubiertos a los miembros que han alcanzado la Etapa de Brecha en la Cobertura y que no reciben Extra Help. Los descuentos se hacen en función de los acuerdos entre el Gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de marca (aunque no todos) poseen descuento.
Servicios Cubiertos por Medicare: son los servicios cubiertos de la Part A y la Part B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Part A y la Part B de Medicare.
Medicare Health Plan: un plan de salud de Medicare es un plan que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Part A y la Part B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término abarca todos los planes Medicare Advantage, Medicare Cost, Demonstration/Pilot Programs y Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE).
Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Part D): la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Part D) ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados, que incluyen muchas vacunas o vacunas recomendadas. Part D se ofrece a través de compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare, ya sea como un Prescription Drug Plan (PDP) o un plan de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados (MA-PD).
Póliza “Medigap” (Seguro Complementario de Medicare): un seguro complementario de Medicare que venden compañías de seguros privadas para llenar las “brechas” de Original Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un Medicare Advantage Plan no es una póliza Medigap).
Miembro (Miembro de nuestro Plan o “Miembro del Plan”): persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción han confirmado los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Farmacia de la Red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Las denominamos “farmacias de la red”, porque tienen contratos firmados con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos solamente si se abastecen en una de nuestras farmacias de la red.
Proveedores de la Red: “proveedor” es el término general que utilizamos para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia o certificado de Medicare y el estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar, así como para prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores según los acuerdos que tiene con ellos o si dichos proveedores aceptan brindarle a usted los servicios cubiertos por el plan. También podemos referirnos a los proveedores de la red como “proveedores del plan”.
Determinación de la Organización: la decisión de la organización de Medicare Advantage acerca de cuáles son los artículos o servicios que están cubiertos o cuánto debe pagar por los artículos o servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red de la organización de Medicare Advantage también establece una determinación de la organización cuando le suministran un artículo o servicio o lo refieren a un proveedor fuera de la red para que pueda obtener un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura”.
Original Medicare (“Medicare tradicional” o “Medicare de pago por servicio”): Original Medicare es una cobertura administrada por el Gobierno federal que incluye dos partes: Part A (seguro hospitalario) y Part B (seguro médico). Bajo Original Medicare, usted generalmente paga una prima mensual de Part B y debe cumplir con los deducibles anuales. Original Medicare cubrirá, entonces, el 80% del monto aprobado y usted será responsable del 20% restante del costo. Original Medicare no cubre todo. Los artículos y servicios como la mayoría de los medicamentos con receta, audífonos y cuidado dental de rutina no están cubiertos. No hay límite anual a lo que paga de costos de su bolsillo.
Farmacia Fuera de la Red: una farmacia que no posee un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que adquiere en una farmacia fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, excepto en ciertas condiciones.
Proveedor Fuera de la Red o Centro Fuera de la Red: un proveedor o centro con el que no tenemos un contrato para la coordinación o provisión de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados por nuestro plan, ni pertenecen a él, y no operan ni tienen un contrato para brindarle los servicios cubiertos con nuestro plan.
Gastos de bolsillo: requisito de distribución de costos de un miembro, según el cual debe pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidos, también conocido como requisito de gasto “de bolsillo” del miembro.
Plan PACE: el plan PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) provee servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo para personas mayores con necesidades de atención crónica, para ayudar a que conserven su independencia y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un centro de convalecencia) durante el mayor tiempo posible, al mismo tiempo que reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben tanto sus beneficios de Medicare como de Medicaid a través del plan.
Part C: consulte Medicare Advantage (MA) Plan.
Part D: consulte la Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Part D)
Medicamentos de la Part D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Part D. Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Part D. (Consulte su formulario para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). El congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Part D.
Punto de Servicio: la opción de HMO con un Punto de Servicio (POS) es un beneficio adicional que cubre determinados servicios médicamente necesarios que puede obtener de proveedores fuera de la red. Cuando usted usa su beneficio de POS (fuera de la red), usted es responsable de un monto superior del costo de la atención. Siempre hable con su Proveedor de Cuidado primario (PCP) antes de consultar a un proveedor fuera de la red. Su PCP nos notificará cuando se solicite la aprobación del plan (“autorización previa”).
Distribución de Costos Preferida: costos en los que se reduce la distribución de costos de ciertos medicamentos que cubre la Part D en farmacias de servicio por correo CVS/Caremark.
Preferred Provider Organization (PPO) Plan: es un Medicare Advantage Plan con una red de proveedores contratados que han aceptado tratar a los miembros del plan por un monto específico de pago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban por un proveedor de la red como por uno fuera de esta. Por lo general, la distribución de costos para los miembros será más alta cuando los beneficios del plan se reciben a través de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de gastos de bolsillo por los servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un límite mayor de sus gastos de bolsillo combinados por los servicios recibidos tanto de proveedores de la red (preferidos) como de proveedores fuera de la red (no preferidos).
Prima: el monto que usted paga a su Medicare Advantage y/o Prescription Drug Plan cada mes para recibir su cobertura.
Servicios Preventivos: atención médica destinada a prevenir enfermedades o a detectar enfermedades en una etapa temprana en la que es probable que el tratamiento funcione mejor. Por ejemplo, los servicios preventivos incluyen mamografías y pruebas de papanicolaou.
Administrador de Beneficios de Medicamentos Recetados (o PBM): compañías que tienen un contrato con los planes Medicare Advantage Prescription Drug para administrar servicios de farmacia.
Proveedor de Cuidado primario (PCP): el médico u otro proveedor al que usted acude en primer lugar para la mayoría de los problemas de salud. Se asegura de que usted reciba la atención que necesita para conservar su salud. Este médico también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención y remitirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, primero debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de ver a otro proveedor de atención médica.
Autorización Previa: aprobación por adelantado para obtener servicios o determinados medicamentos que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos dentro de la red se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Algunos medicamentos se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en el formulario.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO): grupo de médicos y otros expertos activos en el campo de la atención médica, a quienes les paga el Gobierno federal para comprobar y mejorar la atención médica que reciben los pacientes de Medicare.
Límites de Cantidad: herramienta administrativa que está diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o en un período definido de tiempo.
Remisión del Médico: una orden escrita de su médico de cuidado primario para que vea a un especialista u obtenga determinados servicios médicos. En muchos planes de Health Maintenance Organizations (HMO), debe obtener una remisión del médico antes de que pueda recibir atención médica de cualquier persona, excepto de su médico de cuidado primario. Si no obtiene una remisión del médico primero, es posible que el plan no pague por los servicios.
Servicios de Rehabilitación: servicios que incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional.
Área de Servicios: área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros si limita su membresía con base en el área de residencia de las personas. Para planes que limitan los médicos y hospitales que puede utilizar, por lo general, también es el área donde puede obtener servicios de rutina (que no tienen carácter de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda permanentemente fuera del área de servicios del plan.
Atención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF): servicios especializados de enfermería y de rehabilitación prestados de forma continua y cotidiana en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas, la cuales solo un profesional de enfermería certificado o un médico puede administrar.
Período de Inscripción Especial: período establecido durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o volver a Original Medicare. Algunas situaciones en las que puede ser elegible para un Período de Inscripción Especial son las siguientes: si se muda fuera del área de servicios, si recibe Extra Help con los costos de sus medicamentos con receta, si se muda a un centro de convalecencia o si nosotros violamos el contrato que mantenemos con usted.
Special Needs Plan: tipo especial de Medicare Advantage Plan que ofrece atención de salud más específica para grupos determinados de personas, como aquellas personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, que residen en un centro de convalecencia o que padecen ciertas condiciones médicas crónicas.
Costos compartidos estándares: Los costos compartidos estándares son los que son diferentes de los costos compartidos preferenciales que se ofrecen en todas las farmacias de la red, excepto la farmacia con servicio de envío por correo CVS/Caremark.
Terapia escalonada: Una herramienta de utilización que le obliga a intentar primero otro medicamento para tratar su afección médica, antes de que cubramos el medicamento que su médico puede haberle recetado inicialmente.
Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI, Supplemental Security Income): Es un beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos, de 65 años o mayores. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.
Atención médica de urgencia: Es la atención recibida para tratar una enfermedad, lesión o afección médica inesperada que no constituye una emergencia, pero que requiere de atención médica inmediata. La atención médica de urgencia puede ser suministrada por proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos.
Volver arriba
