Aquí encontrará una lista de palabras y frases que se usan comúnmente cuando se habla de Medicare.
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Centro de Cirugía Ambulatoria: una entidad cuyo único propósito es proveer servicios quirúrgicos ambulatorios a los pacientes (1) que no requieren hospitalización y (2) cuya estadía esperada en el centro no supere las 24 horas.
Período de Inscripción Anual: período establecido cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Apelación: una apelación es la acción que debe llevar a cabo si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de servicios de salud o de medicamentos con receta, así como el pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que actualmente recibe. Por ejemplo, puede presentar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería poder recibir.
Benefit Period - The way that both our plan and Original Medicare measures your use of skilled nursing facility (SNF) services. A benefit period begins the day you go into a skilled nursing facility. The benefit period ends when you have not received any skilled care in a SNF for 60 days in a row. If you go into a skilled nursing facility after one benefit period has ended, a new benefit period begins. There is no limit to the number of benefit periods.
Brand Name Drug - A prescription drug that is manufactured and sold by the same pharmaceutical company that originally researched and developed the drug. Brand name drugs have the same active ingredient formula as the generic version of the drug. However, generic drugs are manufactured and sold by other drug manufacturers and are generally not available until after the patent on the brand name drug has expired.
Catastrophic Coverage Stage - When you (or those paying on your behalf) have spent a set total of out-of-pocket costs within the calendar year, you will move from the Coverage Gap Stage to the Catastrophic Coverage Stage. This amount changes annually. Please see your Evidence of Coverage for details.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal que administra Medicare.
Coseguro: monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos con receta. El coseguro normalmente se expresa en porcentaje (por ejemplo, 20%).
Copago: monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un artículo o servicio médico, como una consulta médica, una consulta como paciente ambulatorio de un hospital o un medicamento con receta. El copago suele ser un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, podría pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamento con receta.
Distribución de Costos: la distribución de costos se refiere a lo que un miembro debe pagar al recibir servicios o medicamentos. La distribución de costos incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que un plan imponga antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que requiera un plan en el momento en que se recibe un servicio o medicamento específico; o bien, (3) cualquier monto de coseguro que el plan requiera en el momento en que se recibe un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique una tarifa diaria de distribución de costos si su médico expide una receta de un suministro menor que el de un mes entero de ciertos medicamentos y usted tiene que pagar un copago.
Nivel de Distribución de Costos: todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en uno de los niveles de distribución de costos. En general, cuanto mayor sea el nivel de distribución de costos, mayor será el costo del medicamento para usted.
Determinación de Cobertura: decisión para determinar si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan y el monto, de haberlo, que usted debe pagar por el medicamento o el servicio. En términos generales, el hecho de llevar su receta a una farmacia y que esta le informe que dicha receta no está cubierta por su plan, no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre su cobertura. A las determinaciones de cobertura también se las denomina “decisiones de cobertura”.
Medicamentos Cubiertos: todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan.
Servicios Cubiertos: todos los suministros y servicios de salud cubiertos por nuestro plan.
Cobertura Acreditable de Medicamentos Recetados: cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura al momento de ser elegibles para Medicare pueden, generalmente, mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en una fecha posterior.
Servicio al Cliente: departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas y apelaciones.
Tarifa Diaria de Distribución de Costos: puede aplicar cuando un médico receta menos del suministro de un mes completo de determinados medicamentos y se le exige un copago. La tarifa diaria de distribución de costos es el copago de un mes dividido entre la cantidad de días en el suministro de un mes. Por ejemplo, si el copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30 y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su tarifa de distribución de costos diaria será de $1 por día. Esto significa que pagará $1 por el suministro de cada día al momento de surtir su receta.
Deducible: monto que debe pagar por atención médica o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.
Cancelar la Inscripción o Cancelación de la Inscripción: el proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no es decisión suya).
Persona con Doble Elegibilidad: persona que califica para recibir cobertura tanto de Medicare como de Medicaid.
Equipo Médico Duradero: determinado equipo médico que su médico solicita. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas y camas de hospital.
Emergencia: una emergencia médica es una situación en la que usted o cualquier otra persona con un conocimiento promedio de salud y medicina creen padecer síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.
Atención de Emergencia: servicios cubiertos que son: (1) brindados por un proveedor calificado para proveer servicios de emergencia y (2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.
Evidencia de Cobertura (EOC) y Divulgación de Información: documento en el que, además de su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional seleccionada, se explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en la lista de medicamentos de su plan (una excepción a la lista de medicamentos), o recibir un medicamento no preferido en el nivel de distribución de costos preferida (una excepción del nivel). También puede solicitar una excepción si su plan le exige probar otro medicamento antes de recibir el que usted solicita o si el plan le restringe la cantidad o dosis del medicamento que solicita (una excepción a la lista de medicamentos).
Ayuda Adicional: programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y los coseguros.
Formulario o “Lista de Medicamentos”: lista de los medicamentos con receta cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista los selecciona el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.
Medicamento Genérico: medicamento con receta que está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) con la certificación de que posee los mismos principios activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona igual que uno de marca y normalmente cuesta menos.
Queja: tipo de reclamo que presenta sobre el plan o uno de los proveedores o farmacias de la red del plan, que incluye un reclamo acerca de la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no implica disputas de cobertura o pagos.
Asistente de Salud a Domicilio: un asistente de salud a domicilio ofrece servicios que no precisan de los conocimientos de un profesional de enfermería o terapeuta licenciado, como la asistencia en el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los asistentes de salud a domicilio no tienen un título de enfermería ni brindan tratamientos.
Centro de Cuidado para Pacientes Terminales: un miembro a quien le quedan seis meses de vida o menos tiene derecho elegir un centro de cuidado para pacientes terminales. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros de cuidado para pacientes terminales en su área geográfica. Si elige un centro de cuidado para pacientes terminales y continúa pagando las primas, sigue siendo miembro de nuestro plan. Aún puede recibir todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios adicionales que ofrecemos. El centro de cuidado para pacientes terminales le proveerá el tratamiento especial para su estado.
Internación en un Hospital: se trata de una internación en un hospital que ocurre cuando lo hayan admitido formalmente para recibir servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante toda la noche, se lo puede considerar como un “paciente ambulatorio”.
Asociación de Práctica Independiente (IPA): una asociación de médicos, incluidos PCP y especialistas, y demás proveedores de servicios de salud, como hospitales, que tienen un contrato con una HMO para proveer servicios a los miembros. Algunas IPA tienen círculos formales de remisión del médico. Esto significa que sus proveedores solo remitirán pacientes a otros proveedores que pertenecen a la misma IPA.
Límite de Cobertura Inicial: límite máximo de cobertura según la Etapa de Cobertura Inicial.
Período de Inscripción Inicial: se trata del período en el que se inscribe para la Part A y la Part B de Medicare que ocurre cuando usted se torna elegible para Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible cuando cumple 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el período de siete meses que comienza tres meses antes al mes en que cumple 65 años. Incluye el mes en el que cumple 65 años y termina tres meses después de que cumple 65 años.
Plan institucional de necesidades especiales (SNP, Special Needs Plan): Un plan de necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que residen de forma continua (o se espera que lo hagan) durante 90 días o más en un centro de cuidados a largo plazo (LTC, long-term care). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility); un centro de enfermería (NF, Nursing Facility); (SNF / NF); un centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF/MR, Intermediate care facility for the mentally retarded); y/o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un Plan institucional de necesidades especiales que presta servicios para residentes de centros de LTC de Medicare debe tener un acuerdo contractual con (o ser el dueño y encargado del funcionamiento de) el/los centro(s) de LTC específico(s).
Penalización por Inscripción Tardía: Una cantidad que se añade a su prima mensual para la cobertura de medicamentos en Medicare si usted prescinde de cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados) durante un periodo de por lo menos 63 días consecutivos después de que se convierta en elegible para Medicare. Puede pagar esta cantidad superior, siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Asistencia Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, no pagará la penalidad por inscripción tardía.
List of Covered Drugs - See Formulary or Drug List.
Low Income Subsidy - See Extra Help.
Maximum Charge - The amount set by an insurance company as the highest amount than can be charged for a particular medical service.
Maximum Out-of-Pocket Amount - Once you have paid out-of-pocket for covered Part A and Part B services, you will pay nothing for your covered in-network Part A and Part B services for the rest of the calendar year. Amounts you pay for your Medicare Part A and Part B premiums, and prescription drugs, do not count toward the maximum out-of-pocket amount.
Medicaid - A joint Federal and state program that helps with medical costs for some people with low incomes and limited resources. Medicaid programs vary from state to state, but most health care costs are covered if you qualify for both Medicare and Medicaid.
Medically Necessary - Services, supplies, or drugs that are needed for the prevention, diagnosis, or treatment of your medical condition and meet accepted standards of medical practice.
Medicare - The federal health insurance program for people 65 years of age or older, some people under age 65 with certain disabilities, and people with End-Stage Renal Disease (generally those with permanent kidney failure who need dialysis or a kidney transplant). People with Medicare can get their Medicare health coverage through Original Medicare, a Medicare Cost Plan, a PACE plan or a Medicare Advantage plan.
Medicare Advantage Open Enrollment Period - The period from January 1 – March 31 each year when members in a Medicare Advantage Plan can switch to a different Medicare Advantage Plan or switch to Original Medicare (and join a separate Medicare drug plan).
Medicare Advantage (MA) Plan - Sometimes called Medicare Part C. A plan offered by a private company that contracts with Medicare to provide you with all your Medicare Part A and Part B benefits. A Medicare Advantage plan can be an HMO, PPO, Private Fee-for-Service (PFFS) plan, Special Needs Plan, or a Medicare Medical Savings Account (MSA) plan. When you are enrolled in a Medicare Advantage Plan, Medicare services are covered through the plan, and are not paid for under Original Medicare. In most cases, Medicare Advantage Plans also offer Medicare Part D (prescription drug coverage). These plans are called Medicare Advantage Plans with Prescription Drug Coverage. Everyone who has Medicare Part A and Part B is eligible to join any Medicare health plan that is offered in their area, except people with End-Stage Renal Disease (unless certain exceptions apply).
Medicare Coverage Gap Discount Program - A program that provides discounts on most covered Part D brand name drugs to Part D enrollees who have reached the Coverage Gap Stage and who are not already receiving Extra Help. Discounts are based on agreements between the Federal government and certain drug manufacturers. For this reason, most, but not all, brand name drugs are discounted.
Medicare-Covered Services - Services covered by Medicare Part A and Part B. All Medicare health plans, including our plan, must cover all of the services that are covered by Medicare Parts A and B.
Medicare Health Plan - A Medicare health plan is offered by a private company that contracts with Medicare to provide Part A and Part B benefits to people with Medicare who enroll in the plan. This term includes all Medicare Advantage Plans, Medicare Cost Plans, Demonstration/Pilot Programs, and Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE).
Medicare Prescription Drug Coverage (Medicare Part D) - Medicare prescription drug coverage (Part D) helps cover the cost of prescription drugs, including many recommended shots or vaccines. Part D is offered through Medicare-approved private insurance companies as either a stand-alone Prescription Drug Plan (PDP) or Medicare Advantage plan with prescription drug coverage (MA-PD).
"Medigap" (Medicare Supplement Insurance) Policy - Medicare supplement insurance sold by private insurance companies to fill "gaps" in Original Medicare. Medigap policies only work with Original Medicare. (A Medicare Advantage Plan is not a Medigap policy.)
Member (Member of our Plan, or "Plan Member") - A person with Medicare who is eligible to get covered services, who has enrolled in our plan and whose enrollment has been confirmed by the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).
Network Pharmacy - A network pharmacy is a pharmacy where members of our plan can get their prescription drug benefits. We call them "network pharmacies" because they contract with our plan. In most cases, your prescriptions are covered only if they are filled at one of our network pharmacies.
Network Provider - "Provider" is the general term we use for doctors, other health care professionals, hospitals and other health care facilities that are licensed or certified by Medicare and by the State to provide health care services. We call them "network providers" when they have an agreement with our plan to accept our payment as payment in full, and in some cases to coordinate as well as provide covered services to members of our plan. Our plan pays network providers based on the agreements it has with the providers or if the providers agree to provide you with plan-covered services. Network providers may also be referred to as "plan providers."
Organization Determination - A Medicare Advantage organization's decision about whether items or services are covered or how much you have to pay for covered items or services. The Medicare Advantage organization's network provider or facility has also made an organization determination when it provides you with an item or service, or refers you to an out-of-network provider for an item or service. Organization determinations are called "coverage decisions."
Original Medicare ("Traditional Medicare" or "Fee-for-service" Medicare) - Original Medicare is coverage managed by the federal government that includes two parts: Part A (Hospital Insurance) and Part B (Medical Insurance). Under Original Medicare, you usually pay a monthly Part B premium and must meet yearly deductibles. Original Medicare will then cover 80% of the approved amount and you’re responsible for the remaining 20% of the cost. Original Medicare doesn’t cover everything. Items and services like most prescription drugs, hearing aids, and routine dental care are not covered. There’s no yearly limit to what you pay out-of-pocket.
Out-of-Network Pharmacy - A pharmacy that does not have a contract with our plan to coordinate or provide covered drugs to members of our plan. Most drugs you get from out-of-network pharmacies are not covered by our plan unless certain conditions apply.
Out-of-Network Provider or Out-of-Network Facility - A provider or facility with which we have not arranged to coordinate or provide covered services to members of our plan. Out-of-network providers are providers that are not employed, owned, or operated by our plan or are not under contract to deliver covered services to you.
Out-of-Pocket Costs - A member's cost-sharing requirement to pay for a portion of services or drugs received is also referred to as the member's "out-of-pocket" cost requirement.
PACE plan - A PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) plan provides medical, social, and long-term care services to elderly people with chronic care needs to help them stay independent and living in their community (instead of moving to a nursing home) as long as possible, while getting the high-quality care they need. People enrolled in PACE plans receive both their Medicare and Medicaid benefits through the plan.
Part C - See Medicare Advantage (MA) Plan.
Part D - See Medicare Prescription Drug Coverage (Medicare Part D)
Part D Drugs - Drugs that can be covered under Part D. We may or may not offer all Part D drugs. (See your formulary for a specific list of covered drugs.) Certain categories of drugs were specifically excluded by Congress from being covered as Part D drugs.
Point-of-Service - The HMO with a Point-of-Service (POS) option is an additional benefit that covers certain medically necessary services you may get from out-of-network providers. When you use your POS (out-of-network) benefit, you are responsible for more of the cost of care. Always talk to your Primary Care Provider (PCP) before seeking care from an out-of-network provider. Your PCP will notify us by requesting approval from the plan ("prior authorization").
Preferred Cost Sharing - Preferred cost sharing means lower cost sharing for certain covered Part D drugs at Express Scripts® Pharmacy.
Preferred Provider Organization (PPO) Plan - A Medicare Advantage Plan that has a network of contracted providers that have agreed to treat plan members for a specified payment amount. A PPO plan must cover all plan benefits whether they are received from network or out-of-network providers. Member cost sharing will generally be higher when plan benefits are received from out-of-network providers. PPO plans have an annual limit on your out-of-pocket costs for services received from network (preferred) providers and a higher limit on your total combined out-of-pocket costs for services from both in-network (preferred) and out-of-network (non-preferred) providers.
Premium - The amount you pay to your Medicare Advantage and/ or Prescription Drug Plan each month in order to receive their coverage.
Servicios Preventivos: atención médica destinada a prevenir enfermedades o a detectar enfermedades en una etapa temprana en la que es probable que el tratamiento funcione mejor. Por ejemplo, los servicios preventivos incluyen mamografías y pruebas de papanicolaou.
Administrador de Beneficios de Medicamentos Recetados (o PBM): compañías que tienen un contrato con los planes Medicare Advantage Prescription Drug para administrar servicios de farmacia.
Proveedor de Cuidado primario (PCP): el médico u otro proveedor al que usted acude en primer lugar para la mayoría de los problemas de salud. Se asegura de que usted reciba la atención que necesita para conservar su salud. Este médico también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención y remitirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, primero debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de ver a otro proveedor de atención médica.
Autorización Previa: aprobación por adelantado para obtener servicios o determinados medicamentos que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos dentro de la red se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Algunos medicamentos se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en el formulario.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO): grupo de médicos y otros expertos activos en el campo de la atención médica, a quienes les paga el Gobierno federal para comprobar y mejorar la atención médica que reciben los pacientes de Medicare.
Límites de Cantidad: herramienta administrativa que está diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o en un período definido de tiempo.
Remisión del Médico: una orden escrita de su médico de cuidado primario para que vea a un especialista u obtenga determinados servicios médicos. En muchos planes de Health Maintenance Organizations (HMO), debe obtener una remisión del médico antes de que pueda recibir atención médica de cualquier persona, excepto de su médico de cuidado primario. Si no obtiene una remisión del médico primero, es posible que el plan no pague por los servicios.
Servicios de Rehabilitación: servicios que incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional.
Área de Servicios: área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros si limita su membresía con base en el área de residencia de las personas. Para planes que limitan los médicos y hospitales que puede utilizar, por lo general, también es el área donde puede obtener servicios de rutina (que no tienen carácter de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda permanentemente fuera del área de servicios del plan.
Atención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF): servicios especializados de enfermería y de rehabilitación prestados de forma continua y cotidiana en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas, la cuales solo un profesional de enfermería certificado o un médico puede administrar.
Período de Inscripción Especial: período establecido durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o volver a Original Medicare. Algunas situaciones en las que puede ser elegible para un Período de Inscripción Especial son las siguientes: si se muda fuera del área de servicios, si recibe Extra Help con los costos de sus medicamentos con receta, si se muda a un centro de convalecencia o si nosotros violamos el contrato que mantenemos con usted.
Special Needs Plan: tipo especial de Medicare Advantage Plan que ofrece atención de salud más específica para grupos determinados de personas, como aquellas personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, que residen en un centro de convalecencia o que padecen ciertas condiciones médicas crónicas.
Distribución de Costos Estándar: distribución de costos distinta a la distribución de costos preferenciales que se ofrece en todas las farmacias de la red, excepto la Farmacia Express Scripts®.
Terapia Escalonada: herramienta de utilización que le obliga a intentar primero otro medicamento para tratar su condición médica, antes de que cubramos el medicamento que su médico puede haberle recetado inicialmente.
Ingresos de Seguridad Suplementaria (SSI): beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos, de 65 años o mayores. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.
Cuidado Urgentemente Necesario: atención recibida para tratar una enfermedad, lesión o condición médica inesperada que no constituye una emergencia, pero que requiere de atención médica inmediata. El cuidado urgentemente necesario puede estar a cargo de proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos.
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