Wellcare Fidelis Dual Align (HMO D-SNP)

Decisiones de cobertura y apelaciones

1. Una guía sobre los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

1.1. Solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones: panorama general

En las decisiones de cobertura y las apelaciones se abordan problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura, incluido el pago. Debe utilizar este proceso para resolver cuestiones como, por ejemplo, si algo está cubierto o no y la clase de cobertura que tiene.

Solicitar decisiones de cobertura antes de recibir los servicios

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, el médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su beneficio cada vez que le brinda atención médica o el médico de la red lo remite a un especialista médico. Asimismo, usted o el médico pueden comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura si el médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o se rehúsa a brindarle la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos una decisión de cobertura.

En circunstancias excepcionales, desestimamos una solicitud de decisión de cobertura, lo que significa que no la revisaremos. Por ejemplo, desestimamos una solicitud si está incompleta, si la persona que presenta la solicitud en su nombre no está legalmente autorizada para hacerlo o si usted solicita que ignoremos su solicitud. Si desestimamos una solicitud de decisión de cobertura, le enviaremos una notificación explicando el motivo y cómo solicitar que revisemos nuestra decisión de desestimarla.

Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto para usted. En algunos casos, determinamos que Medicare no le cubre o le dejará de cubrir un servicio o medicamento. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Presentación de una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura, ya sea antes o después de recibir un servicio, y usted no está satisfecho, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una vía formal para solicitar que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. En algunos casos, que analizaremos más adelante, puede solicitar una "apelación rápida" o acelerada de una decisión de cobertura. Su apelación estará a cargo de revisores diferentes a los que tomaron la decisión original.

Apelar una decisión por primera vez se denomina apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para cerciorarnos de haber cumplido las reglas. Al finalizar la revisión, le informamos nuestra decisión.

En circunstancias excepcionales, desestimamos una solicitud de apelación de Nivel 1, lo que significa que no la revisaremos. Por ejemplo, desestimamos una solicitud si está incompleta, si la persona que presenta la solicitud en su nombre no está legalmente autorizada para hacerlo o si usted solicita que ignoremos su solicitud. Si desestimamos una solicitud de apelación de Nivel 1, le enviaremos una notificación explicando el motivo y cómo solicitar que revisemos nuestra decisión de desestimarla.

Si no desestimamos su caso, pero tampoco aprobamos la apelación de Nivel 1 de forma parcial o total, puede pasar a una apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 está a cargo de una Entidad de Revisión Independiente que no está relacionada con nosotros.

• Las apelaciones de Nivel 2 sobre los servicios médicos y los medicamentos de la Parte B se enviarán automáticamente a la Organización de Revisión Independiente; usted no debe hacer nada. La Organización de Revisión Independiente le enviará por correo postal una notificación para confirmar que recibió su apelación de Nivel 2. En el caso de las apelaciones sobre medicamentos de la Parte D, si rechazamos toda o una parte de su apelación, deberá solicitar una apelación de Nivel 2 (las apelaciones de la Parte D se detallan más adelante en la Sección 2).


• Consulte la Sección 2.4 para obtener más información sobre las apelaciones de Nivel 2.

Si no está conforme con la decisión de la apelación de Nivel 2, puede avanzar a los demás niveles de apelación (en la Sección 6 se explican los procesos de las apelaciones de Nivel 3, 4 y 5).

1.2. Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

A continuación, se detallan los recursos que puede utilizar si decide solicitar o apelar una decisión de cobertura:

• Puede Comunicarse con Nosotros.


• Su State Health Insurance Assistance Program le puede brindar ayuda sin cargo.


• El médico u otro proveedor de cuidado primario puede realizar una solicitud en su nombre. En caso de que el médico le ayude con una apelación posterior al Nivel 2, deberá ser designado como su representante. Complete el Appointment of Representative Form - Inglés (PDF) o el Formulario de Designación de un Representante - Español (PDF).
  
  
  • Si se trata de atención médica, su médico u otro proveedor de cuidado primario puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se rechaza su apelación en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2.
  
  
  • Si el médico u otro proveedor de salud solicita que un servicio o artículo que usted está recibiendo continúe durante su apelación, es posible que tenga que designar al médico u otro profesional que expide recetas como su representante para actuar en su nombre.
  
  
  • Para los medicamentos con receta de la Parte D, el médico u otro profesional que expide recetas puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el médico o profesional que expide recetas puede solicitar una apelación de Nivel 2.


• Puede pedirle a otra persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puede designar a otra persona como "representante" para que actúe en su nombre al momento de pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación.
  
  
  • Si quiere que un amigo, un familiar u otra persona sea su representante, complete el Appointment of Representative Form - English (PDF) o el Formulario de Designación de un Representante - Español (PDF). Mediante este formulario autoriza a esa persona para que actúe en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que desea que lo represente. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.
  
  
  • While we can accept an appeal request without the form, we cannot begin or complete our review until we receive it. If we do not receive the form, your appeal request will be dismissed. If this happens, we will send you a written notice explaining your right to ask the independent review organization to review our decision to dismiss your appeal.


• You also have the right to hire a lawyer. You may contact your own lawyer or get the name of a lawyer from your local bar association or other service. There are also groups that will give you free legal services if you qualify. However, you are not required to hire a lawyer to ask for any kind of coverage decision or appeal a decision.

1.3. ¿En qué sección de esta página se detalla su situación?

Hay cuatro situaciones diferentes que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene reglas y plazos diferentes, explicamos cada una en una sección por separado:

• Sección 2, "Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación"


• Sección 3, "Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación"


• Sección 4, "Cómo solicitar la cobertura de una internación hospitalaria más prolongada si cree que el médico le da de alta demasiado pronto"


• Sección 5, "Cómo pedir que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que la cobertura finaliza demasiado pronto" (Esta sección solo se aplica a los siguientes servicios: atención de salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF))

Si no sabe a qué sección debe remitirse, comuníquese con nosotros. También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su SHIP.

2. Su atención médica: cómo solicitar o apelar una decisión de cobertura

2.1. En esta sección se indica cómo proceder si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos lo que pagó por ella

En esta sección se detallan sus servicios y beneficios de atención médica. Para fines de simplificación, solemos referirnos a "cobertura de atención médica" o "atención médica", que incluye artículos y servicios médicos, así como medicamentos con receta de la Parte B de Medicare. En algunos casos, rigen reglas diferentes para la solicitud de un medicamento con receta de la Parte B. En esos casos, le explicaremos en qué se diferencian las reglas sobre los medicamentos con receta de la Parte B para artículos y servicios médicos.

En esta sección se indica cómo proceder si se encuentra en alguna de las cinco situaciones siguientes:

1. No recibe la atención médica que desea y que, según considera, está cubierta por nuestro plan. Solicitar una decisión de cobertura. Sección 2.2.


2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor de cuidado primario desean brindarle y usted considera que esa atención está cubierta por el plan. Solicitar una decisión de cobertura. Sección 2.2.


3. Recibió atención médica que, según considera, nuestro plan debería cubrir, pero le hemos comunicado que no pagaremos por ella. Presentar una apelación. Sección 2.3.


4. Recibió y pagó la atención médica que, según considera, nuestro plan debería cubrir y quiere solicitar un reembolso por ella. Enviarnos la factura. Sección 2.5.


5. Se le informa que se reducirá o interrumpirá la cobertura de ciertos servicios de atención médica que ha estado recibiendo (que anteriormente habíamos aprobado) y usted cree que eso podría dañar su salud. Presentar una apelación. Sección 2.3.

Nota: si se interrumpirá la cobertura de la atención hospitalaria, la atención de salud a domicilio, el cuidado en un Centro de Enfermería Especializada o los servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF), lea las Secciones 4 y 5. Rigen reglas especiales para estos tipos de atención.

2.2. Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura

Paso 1: Decidir si necesita una "decisión estándar sobre la cobertura" o una "decisión rápida sobre la cobertura".

Por lo general, una "decisión estándar sobre la cobertura" relacionada con los medicamentos de la Parte B se toma dentro de 14 días o 72 horas. Una "decisión rápida sobre la cobertura" se suele tomar dentro de 72 horas para los servicios médicos y 24 horas para los medicamentos de la Part B. Para obtener una decisión rápida sobre la cobertura, se deben cumplir dos requisitos:

• Solo puede solicitar cobertura para la atención médica que aún no ha recibido.


• Puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura solo si regirse de los plazos estándares podría dañar gravemente su salud o su capacidad de desempeño.


• Si el médico nos informa que se requiere una "decisión rápida sobre la cobertura", se la brindaremos de inmediato.


• Si pide una decisión rápida sobre la cobertura por su cuenta, sin el respaldo del médico, decidiremos si su estado de salud lo amerita. Si no aprobamos una decisión rápida sobre la cobertura, le enviaremos una carta para:
  
  
  • Explicarle que utilizaremos los plazos estándares
  
  
  • Explicarle que, si el médico solicita una decisión rápida sobre la cobertura, se la daremos de inmediato
  
  
  • Explicarle que puede presentar un "reclamo rápido" vinculado con nuestra determinación de brindarle una decisión estándar sobre la cobertura en lugar de la decisión rápida sobre la cobertura que usted solicitó.

Paso 2: Pida a nuestro plan que tome una decisión de cobertura o una decisión rápida sobre la cobertura.

• Lo primero que debe hacer es llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos o cubramos la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante puede hacerlo.

Paso 3: Analizamos su solicitud de cobertura de atención médica y le enviamos una respuesta.

Para las decisiones estándares sobre la cobertura, nos regimos de los plazos estándares.

Esto significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario después de recibir su solicitud acerca de un artículo o servicio médico. Si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas siguientes a que recibamos su solicitud.

• Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos más información que lo beneficie, podemos tardar hasta 14 días más si su solicitud es sobre un artículo o servicio médico. Si necesitamos más días, le informaremos por escrito. No podemos tardar más tiempo en tomar una decisión si su solicitud es para una medicamento con receta de la Parte B de Medicare.


• Si considera que no deberíamos tardar más días, puede presentar un "reclamo rápido". Responderemos a su reclamo tan pronto como tomemos la decisión. (El proceso para hacer un reclamo es diferente al proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 6 para conocer información sobre reclamos).

Para las decisiones rápidas sobre la cobertura utilizamos un plazo acelerado.

Una decisión rápida sobre la cobertura significa que responderemos dentro de 72 horas si su solicitud es acerca de un artículo o servicio médico. Si su solicitud es acerca de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, responderemos dentro de 24 horas.

• Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos tiempo adicional que lo pueda beneficiar, podemos tomarnos hasta 14 días más. Si necesitamos más días, le informaremos por escrito. No podemos tardar más tiempo en tomar una decisión si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.


• Si considera que no deberíamos tardar más días, puede presentar un "reclamo rápido". (Consulte la Sección 6 para conocer información sobre reclamos). Lo llamaremos en cuanto hayamos tomado una decisión.


• Si rechazamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito con nuestra justificación.

Paso 4: Si no aprobamos su solicitud de cobertura de atención médica, tiene derecho a apelar.

• Si la respuesta es negativa, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión presentando una apelación. Esto significa volver a preguntar para recibir la cobertura de atención médica que desea. Presentar una apelación significa avanzar al Nivel 1 del proceso de apelaciones.

2.3. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1

Paso 1: Decida si necesita una "apelación estándar" o una "apelación rápida".

Por lo general, una "apelación estándar" tarda hasta 30 días. Una "apelación rápida" suele tardar hasta 72 horas.

• Si apela una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención médica que aún no ha recibido, usted y/o el médico tendrán que decidir si necesita una "apelación rápida". Si el médico nos informa que se requiere una "apelación rápida", se la brindaremos.


• Los requisitos para acceder a una "apelación rápida" son los mismos que para obtener una "decisión rápida sobre la cobertura" descritos en la Sección 2.2.

Paso 2: Solicite a nuestro plan una apelación o una apelación rápida

• Si solicita una apelación estándar, debe presentarla por escrito. También puede llamarnos por teléfono para solicitar una apelación.


• Para solicitar una apelación rápida, debe presentarla por escrito o comunicarse con nosotros.


• Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendarios a partir de la fecha que se estipula en la notificación por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta sobre la decisión de cobertura. Si no cumple este plazo y tiene una justificación válida, explique el motivo por el que envía la apelación fuera de término cuando la presente. Podemos darle más tiempo para presentar la apelación. Algunos ejemplos de justificación válida son una enfermedad grave que le impidió ponerse en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.


• Puede solicitar una copia sin cargo de la información relacionada con su decisión médica. Usted y el médico pueden añadir más información para respaldar la apelación.

Si le informamos que interrumpiremos o reduciremos la cobertura de los servicios o artículos que ya estaba recibiendo, es posible que puedan seguir estando cubiertos durante la apelación.

• Si decidimos cambiar o detener la cobertura de un servicio o artículo que recibe actualmente, le enviaremos una notificación antes de tomar las medidas propuestas.


• Si no está de acuerdo con esta medida, puede presentar una apelación de Nivel 1. Seguiremos cubriendo el servicio o artículo si solicita una apelación de Nivel 1 dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha postal que figura en nuestra carta o en la fecha prevista de entrada en vigencia de la medida, la que sea posterior.


• Si cumple con este plazo, puede seguir obteniendo el servicio o artículo sin cambios mientras aguarda una decisión sobre su apelación de Nivel 1. También seguirá recibiendo todos los demás servicios o artículos (que no son el objeto de su apelación) sin cambios.

Paso 3: Analizamos su apelación y le enviamos una respuesta.

• Al revisar su apelación, leemos con detenimiento toda la información. Comprobamos que hayamos respetado todas las reglas cuando denegamos su solicitud.


• Recopilaremos más información si es necesario, para lo cual es posible que nos comuniquemos con usted o con el médico.

Plazos para una "apelación rápida"

• En el caso de las apelaciones rápidas, debemos darle una respuesta en el plazo de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo exige.
  
  
  • Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos más información que lo beneficie, podemos tardar hasta 14 días calendario más si su solicitud es sobre un artículo o servicio médico. Si necesitamos más días, le informaremos por escrito. No podemos tardar más tiempo si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.
  
  
  • Si no le respondemos dentro de 72 horas (o para cuando termine el período de tiempo extendido en el caso de que nos hayamos tomado más días), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será examinada por una organización de revisión independiente. En la Sección 2.4 se explica el proceso de apelación de Nivel 2.


• Si aprobamos de forma parcial o total lo que solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura acordada dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.


• Si no aprobamos de forma parcial o total lo que solicitó, le informaremos nuestra decisión por escrito y enviaremos automáticamente su apelación a la organización de revisión independiente para iniciar el proceso de apelación de Nivel 2. La organización de revisión independiente le informará por escrito cuando reciba su apelación.

Plazos para una apelación "estándar"

• En el caso de las apelaciones estándares, debemos darle una respuesta en el plazo de 30 días calendario luego de recibir su apelación. Si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Parte B de Medicare que aún no ha recibido, le daremos nuestra respuesta dentro de los7 días calendario siguientes a que recibamos su apelación. Le comunicaremos nuestra decisión antes si su condición de salud así lo exige.
  
  
  • Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos más información que lo beneficie, podemos tardar hasta 14 días calendario más si su solicitud es sobre un artículo o servicio médico. Si necesitamos más días, le informaremos por escrito. No podemos tardar más tiempo en tomar una decisión si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.
  
  
  • Si considera que no deberíamos tardar más días, puede presentar un "reclamo rápido". Si presenta un reclamo rápido, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Evidencia de Cobertura).
  
  
  • Si no le damos una respuesta antes de la fecha límite (o antes de que termine el período de tiempo extendido), enviaremos su solicitud al Nivel 2 de apelación, donde la examinará una organización de revisión independiente. En la Sección 2.4 se explica el proceso de apelación de Nivel 2.


• Si aprobamos de forma parcial o total lo que solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura dentro de 30 días calendario, o dentro de 7 días calendario si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Part B de Medicare, después de recibir su apelación.


• Si nuestro plan no aprueba de forma parcial o total su apelación, tiene derechos de apelación adicionales.


• Si no aprobamos de forma parcial o total lo que solicitó, le enviaremos una carta.
  
  
  • Si el problema está relacionado con la cobertura de un servicio o artículo de Medicare, en la carta le informaremos que enviamos su caso a la organización de revisión independiente para pasar a una apelación de Nivel 2.
  
  
  • Si el problema está relacionado con la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, en la carta le explicaremos cómo presentar una apelación de Nivel 2 por su cuenta.

2.4. Paso a paso: Cómo realizar una apelación de Nivel 2

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización decidirá si la decisión que tomamos es correcta o si se debe cambiar. Medicare supervisa su labor.

• Si el problema está relacionado con un servicio o artículo que normalmente está cubierto por Medicare, enviaremos su caso automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones tan pronto como finalice la apelación de Nivel 1.


• Si el problema está relacionado con un servicio o artículo que normalmente está cubierto por Medicaid, puede presentar una apelación de Nivel 2 por su cuenta. En la carta se le indicará cómo hacerlo. También se incluye información a continuación.


• Si el problema está relacionado con un servicio o artículo que podría estar cubierto por Medicare y Medicaid, automáticamente avanzará a la apelación de Nivel 2 a cargo de la organización de revisión independiente. Asimismo, puede solicitar la revisión de la Organización Independiente de Revisión de Utilización (IURO) del estado, así como una Audiencia Imparcial del estado.

Si calificó para la continuación de beneficios cuando presentó la apelación de Nivel 1, sus beneficios por el servicio, artículo o medicamento apelado también continuarán durante el Nivel 2. Consulte la página 138 para obtener información sobre cómo seguir recibiendo sus beneficios durante las apelaciones del Nivel 1.

• Si el problema está relacionado con un servicio que suele estar cubierto solo por Medicare, los beneficios que recibe por ese servicio no continuarán durante el proceso de apelaciones de Nivel 2 a cargo de la organización de revisión independiente.


• Si el problema está relacionado con un servicio que suele estar cubierto por Medicaid, los beneficios que recibe por ese servicio continuarán si presenta la apelación de Nivel 2 en el plazo de 10 días calendario después de recibir la carta con la decisión del plan o en la fecha prevista de entrada en vigencia de la medida, la que sea posterior.

Si su problema está relacionado con un servicio o artículo que suele estar cubierto por Medicare:

Paso 1: La organización de revisión independiente revisa su apelación.

• Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina "expediente del caso". Tiene derecho a solicitar una copia sin cargo del expediente de su caso.


• Tiene derecho a brindar a la organización de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación.


• Los revisores de la organización de revisión independiente examinarán detenidamente toda la información relacionada con la apelación.

Si tuvo una apelación "rápida" en el Nivel 1, también la tendrá en el Nivel 2

• Si presenta una "apelación rápida", la organización de revisión debe responder a su apelación de Nivel 2 dentro del plazo de las 72 horas siguientes a su recepción.


• Si su solicitud es sobre un artículo o servicio médico y la organización de revisión independiente necesita reunir más información que lo pueda beneficiar, puede tomarse hasta 14 días calendario más. La organización de revisión independiente no puede tomarse más tiempo para elaborar una decisión si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.

Si tuvo una apelación "estándar" en el Nivel 1, también la tendrá en el Nivel 2

• Si presenta una "apelación estándar" y su solicitud es sobre un servicio o artículo médico, la organización de revisión debe responder a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario siguientes a su recepción.


• Si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Part B de Medicare, la organización de revisión debe responder a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario siguientes a su recepción.


• No obstante, si su solicitud es sobre un artículo o servicio médico y la organización de revisión independiente necesita reunir más información que lo pueda beneficiar, puede tomarse hasta 14 días calendario más. La organización de revisión independiente no puede tomarse más tiempo para elaborar una decisión si su solicitud es sobre un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le comunica su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le comunicará su decisión por escrito y le explicará las razones de la misma.

• Si la organización de revisión independiente aprueba de forma parcial o total una solicitud sobre un servicio o artículo médico, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de 72 horas o proporcionar el servicio dentro de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión independiente para las solicitudes estándares o proporcionar el servicio en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la decisión de la organización de revisión independiente para las solicitudes aceleradas.


• Si la organización de revisión independiente aprueba de forma parcial o total una solicitud sobre un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, debemos autorizarlo o proporcionarlo dentro de 72 horas después de que recibamos la decisión de la organización de revisión independiente para las solicitudes estándares o en un plazo de 24 horas a partir de la fecha en que recibimos la decisión de la organización de revisión independiente para las solicitudes aceleradas.


• Si esta organización no aprueba de forma parcial o total su apelación, significa que está de acuerdo con nuestro plan en no aprobar su solicitud (o una parte de ella) sobre la cobertura de atención médica. (Esto se denomina "confirmar la decisión" o "rechazar su apelación"). En este caso, la organización de revisión independiente le enviará una carta para:


• Explicarle su decisión.


• Informarle que tiene derecho a una apelación de Nivel 3 si el valor en dólares de la cobertura de atención médica cumple un mínimo determinado. En la notificación por escrito que recibe de la organización de revisión independiente se le indicará el valor en dólares que debe cumplir para continuar con el proceso de apelaciones.


• Decirle cómo presentar una apelación de Nivel 3.


• Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y usted reúne los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Consulte los detalles sobre cómo hacerlo en la notificación por escrito que recibe después de la apelación de Nivel 2.
  
  
  • Un juez de derecho administrativo o un abogado litigante se encargan de la apelación de Nivel 3. En la Sección 6 se explica el proceso de apelaciones de Nivel 3, 4 y 5.

Si su problema está relacionado con un servicio o artículo que suele estar cubierto por Medicaid:

Paso 1: Puede solicitar una apelación a la Organización Independiente de Revisión de Utilización (IURO) y/o una Audiencia Imparcial al estado.

• En el Nivel 2 del proceso de apelaciones sobre los servicios que generalmente están cubiertos por Medicaid tiene la opción de solicitar una revisión de la Organización Independiente de Revisión de Utilización (IURO) del estado, así como una Audiencia Imparcial del estado. Si desea solicitar una Audiencia Imparcial, debe hacerlo por escrito o por teléfono dentro de los 120 días calendario desde la fecha en que enviamos la carta con la decisión sobre su apelación de Nivel 1. En la carta que reciba le informaremos adónde debe enviar la solicitud de audiencia.

¿Cómo solicito una apelación de la IURO?

• La Organización Independiente de Revisión de Utilización (IURO) es una organización independiente contratada por el Departamento de Banca y Seguros (DOBI) del Estado de New Jersey. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Es elegida por el DOBI para desempeñarse como revisora independiente de apelaciones médicas y el DOBI administra el proceso de apelación de la IURO. La revisión de la IURO a veces se denomina "apelación de la IURO" o "apelación externa".


• El proceso de apelación de la IURO es opcional. Puede solicitar una apelación de la IURO y esperar hasta recibir una decisión antes de solicitar una Audiencia Imparcial. O puede solicitar una apelación de la IURO y una Audiencia Imparcial al mismo tiempo (las solicitudes se hacen a dos organizaciones diferentes). No es obligatorio solicitar una apelación de la IURO para solicitar una Audiencia Imparcial.


• Puede solicitar una apelación de la IURO por su cuenta o mediante un Representante Autorizado (que incluye a su proveedor si actúa en su nombre con su consentimiento por escrito).


• Para solicitar una apelación de la IURO, puede completar el formulación Solicitud de Apelación Externa. Se enviará una copia del formulario de Solicitud de Apelación Externa junto con la carta que contiene la decisión sobre su Apelación de Nivel 1. Debe enviar este formulario a la siguiente dirección dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de la carta con la decisión sobre su apelación de Nivel 1:
  
  Maximus Federal-NJ IHCAP
  3750 Monroe Avenue, Suite 705
  Pittsford, New York 14534


• También puede enviar el formulario por fax al 1-585-425-5296 o enviar un correo electrónico con una copia del formulario completo a Stateappealseast@maximus.com.


• Si presenta una apelación porque le informamos que vamos a interrumpir o reducir los servicios o artículos que ya estaba recibiendo y desea conservarlos durante la apelación de la IURO, debe solicitar la apelación de la IURO en el plazo de 10 días calendario desde la fecha que figura en la carta con la decisión sobre su apelación de Nivel 1.


• Si la IURO revisa su caso, tomará una decisión en un plazo de 45 días calendario (o antes si su condición médica lo requiere). Si la apelación de la IURO es una apelación "rápida", la IURO tomará una decisión en un plazo de 48 horas.


• Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación de la IURO y/o si necesita ayuda con su aplicación, llame al Departamento de Banca y Seguros de New Jersey al número gratuito 1-888-393-1062 o 609-777-9470.

¿Cómo solicito una Audiencia Imparcial?

• Si desea solicitar una Audiencia Imparcial, debe hacerlo por escrito dentro de los 120 días calendario posteriores a la fecha en que enviamos la carta con la decisión sobre su apelación de Nivel 1. En la carta que reciba le informaremos adónde debe enviar la solicitud de audiencia.


• Si solicita una Audiencia Imparcial acelerada o "rápida", y cumple todos los requisitos para una audiencia "rápida", se tomará una decisión dentro de 72 horas desde que la agencia recibió su solicitud de audiencia.


• Si presenta una apelación porque le informamos que vamos a interrumpir o reducir los servicios o artículos que ya estaba recibiendo y desea conservarlos durante la Audiencia Imparcial, debe solicitar la continuación de sus beneficios por escrito en la solicitud de Audiencia Imparcial y enviarla dentro de los 10 días calendario desde la fecha que figura en la carta con la decisión sobre su apelación de Nivel 1.

O si presentó una apelación de la IURO y se le informó una decisión antes de solicitar una Audiencia Imparcial, debe enviar esta solicitud por escrito dentro de los 10 días calendario desde la fecha que figura en la carta mediante la cual se le comunica la decisión sobre su apelación de la IURO.

Tenga presente que si solicita la continuación de sus servicios o artículos durante una Audiencia Imparcial y la decisión final no es a su favor, es posible que deba pagar el costo de los servicios o artículos.

Paso 2: La oficina de Audiencia Imparcial le informará su respuesta.

La oficina de Audiencia Imparcial le comunicará su decisión por escrito y le explicará las razones de la misma.

• Si la oficina de Audiencia Imparcial aprueba de forma parcial o total una solicitud sobre un servicio o artículo médico, debemos autorizar o proporcionar el servicio o artículo dentro del plazo de 72 horas después de recibir la decisión de la oficina de Audiencia Imparcial.


• Si la oficina de Audiencia Imparcial no aprueba de forma parcial o total su apelación, significa que está de acuerdo con nuestro plan en no aprobar su solicitud (o una parte de ella) sobre la cobertura de atención médica. (Esto se denomina "mantener la decisión" o "rechazar su apelación").

Si la decisión es negativa para todo o parte de lo que solicité, ¿puedo presentar otra apelación?

Si la decisión de la organización de revisión independiente o de la oficina de Audiencia Imparcial es negativa para todo o parte de lo que usted solicitó, tiene derechos de apelación adicionales.

En la carta que reciba de la oficina de Audiencia Imparcial se describirá esta opción de apelación adicional. Consulte la Sección 6 para obtener más información sobre sus derechos de apelación después del Nivel 2.

2.5. ¿Qué sucede si nos pide que le reembolsemos una factura que recibió por atención médica?

Si ya pagó por un servicio o artículo de Medicaid cubierto por el plan, puede pedirnos que le devolvamos el dinero (esto se suele llamar "reembolso"). Tiene derecho a que le devolvamos el dinero si pagó servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por el plan. Cuando nos envía una factura que ya pagó, la evaluamos y decidimos si los servicios o medicamentos deberían estar cubiertos. Si decidimos que deberían estar cubiertos, le reembolsaremos los servicios o medicamentos.

Pedirnos un reembolso equivale a solicitar una decisión de cobertura.

Si nos envía la documentación para solicitar un reembolso, está solicitando una decisión de cobertura. Para tomar esta decisión, analizaremos si la atención médica por la que pagó es un servicio cubierto. También analizaremos si ha seguido todas las reglas para usar su cobertura de atención médica.

Si desea que le reembolsemos un servicio o artículo de Medicare o si solicita que paguemos a un proveedor de cuidado primario un servicio o artículo de Medicaid que usted pagó, nos pedirá que tomemos esta decisión de cobertura. Analizaremos si la atención médica por la que pagó es un servicio cubierto. También revisaremos si ha seguido todas las reglas al usar su cobertura de atención médica.

• Si aprobamos su solicitud: Si la atención médica está cubierta y usted respetó todas las reglas, le pagaremos el costo dentro de los 60 días calendario después de recibir su solicitud.
• Si no aprobamos su solicitud: Si la atención médica no está cubierta o usted no respetó todas las reglas, no realizaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta para informarle que no le pagaremos por los servicios y las razones de ello.

Si decidimos rechazar su solicitud y usted no está de acuerdo, tiene derecho a presentar una apelación. Al presentar una apelación nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la Sección 1.3. Para las apelaciones relacionadas con el reembolso, tenga en cuenta lo siguiente:

• Debemos darle una respuesta dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir su apelación. Si nos pide un reembolso por la atención médica que ya recibió y pagó por su cuenta, no tiene permitido solicitar una apelación rápida.


• Si la organización de revisión independiente decide que nos corresponde pagar, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor dentro de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelaciones posterior al Nivel 2, debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor de atención médica en un plazo de 60 días calendario.

3. Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

3.1. En esta sección se indica cómo proceder si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el pago de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios abarcan la cobertura de muchos medicamentos con receta. Para que un medicamento esté cubierto, se debe utilizar para una indicación médicamente aceptada. (Consulte la Evidencia de Cobertura para conocer más información sobre una indicación médicamente aceptada).

• En esta sección se abordan exclusivamente los medicamentos de la Parte D. Para fines de simplificación, decidimos usar "medicamento" a lo largo de esta sección para evitar repetir "medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios" o "medicamento de la Parte D". También utilizamos el término "lista de medicamentos" en lugar de "Lista de Medicamentos Cubiertos" o "Formulario".


• Puede comunicarse con nosotros para saber si un medicamento está cubierto o si usted cumple las reglas. En algunos casos, debe obtener nuestra aprobación antes de que cubramos un medicamento.


• Si en su farmacia le informan que no pueden surtir una receta como se indica por escrito, le entregarán una notificación por escrito con instrucciones sobre cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura. En esta sección se indica cómo proceder si se encuentra en alguna de las siguientes situaciones:

• Solicitar la cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Solicitar una excepción. Sección 3.2.


• Solicitar la renuncia a una restricción en la cobertura del plan sobre un medicamento (como los límites de la cantidad de medicamento que puede recibir). Solicitar una excepción. Sección 3.2.


• Solicitar la aprobación previa de un medicamento. Solicitar una decisión de cobertura. Sección 3.4.


• Pagar un medicamento con receta que ya compró. Pedirnos que le devolvamos el dinero. Sección 3.4.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

En esta sección se indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación.

3.2. ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto como usted quisiera, puede pedirnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura.

Para que tengamos en cuenta su solicitud de excepción, su médico o cualquier otro profesional que expide recetas deberá explicar las razones médicas por las que usted necesita que aprobemos la excepción. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que expide recetas pueden solicitarnos:

1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de Medicamentos.


2. Eliminación de una restricción vinculada a un medicamento cubierto.

3.3. Aspectos importantes que debe tener presente a la hora de solicitar excepciones

Su médico debe indicarnos las razones médicas

Su médico u otro profesional que expide recetas deben proporcionar una declaración por escrito donde se expliquen las razones médicas por las que se solicita una excepción. Para agilizar la decisión, incluya esta información médica del médico u otro profesional que expide recetas cuando solicite la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos comprende más de un medicamento para el tratamiento de una afección en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos "alternativos". Si un medicamento alternativo es tan efectivo como el medicamento que está solicitando y no le causará efectos secundarios adicionales u otros problemas de salud, por lo general, no aprobaremos su solicitud de excepción.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud

• La aprobación de su solicitud de excepción generalmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es así siempre y cuando el médico siga recetando el medicamento y este continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afección.


• Si rechazamos su solicitud, puede presentar una apelación para pedir otra revisión.

3.4. Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: Decidir si necesita una "decisión estándar sobre la cobertura" o una "decisión rápida sobre la cobertura".

Las "decisiones estándares sobre la cobertura" se toman dentro de las 72 horas posteriores a que recibimos la declaración del médico. Las "decisiones rápidas sobre la cobertura" se toman dentro de las 24 horas posteriores a que recibimos la declaración del médico.

Si su estado de salud lo amerita, puede pedirnos una "decisión rápida sobre la cobertura". Para obtener una decisión rápida sobre la cobertura, se deben cumplir dos requisitos:

• Debe solicitar un medicamento que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión rápida sobre la cobertura para que le reembolsemos un medicamento que ya ha comprado).


• Regirse de los plazos estándares podría dañar gravemente su salud o su capacidad de desempeño.


• Si el médico u otro profesional que expide recetas nos informa que se requiere una "decisión rápida sobre la cobertura" debido a su estado de salud, se la brindaremos de inmediato.


• Si pide una decisión rápida sobre la cobertura por su cuenta, sin el respaldo del médico u otro profesional que expide recetas, decidiremos si su estado de salud lo amerita. Si no aprobamos una decisión rápida sobre la cobertura, le enviaremos una carta para:
  
  • Explicarle que utilizaremos los plazos estándares.
  
  
  • Explicarle que, si el médico u otro profesional que expide recetas solicita una decisión rápida sobre la cobertura, se la daremos de inmediato.
  
  
  • Explicarle cómo presentar un "reclamo rápido" vinculado con nuestra determinación de brindarle una decisión estándar sobre la cobertura en lugar de la decisión rápida sobre la cobertura que usted solicitó. Responderemos su reclamo dentro de las 24 horas posteriores a su recepción.

Paso 2: Solicitar una "decisión estándar sobre la cobertura" o una "decisión rápida sobre la cobertura".

Lo primero que debe hacer es llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos o cubramos la atención médica que desea. También puede acceder al proceso para solicitar una decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito, incluidas aquellas presentadas mediante el Formulario de CMS de Solicitud de Cobertura de Medicamentos de Medicare (PDF). Para ayudarnos a procesar la solicitud, asegúrese de incluir su nombre, información de contacto y una descripción del reclamo rechazado que desea apelar.

Usted, su médico (u otro profesional que expide recetas) o su representante pueden hacer esto. También puede recurrir a un abogado para que actúe en su nombre.

Si solicita una excepción, debe brindar la "declaración de apoyo, donde se explican los motivos médicos para solicitar la excepción. Su médico u otro profesional que expide recetas pueden enviarnos la declaración por fax o por correo postal. También puede pedirle al médico u otro profesional que expide recetas que nos informe por teléfono y, si es necesario, nos envíe la declaración por escrito por fax o por correo postal.

Paso 3: Analizamos su solicitud y le enviamos una respuesta.

Plazos para una "decisión rápida sobre la cobertura"

• En general, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud.
  
  
  • En cuanto a las excepciones, le responderemos en el plazo de 24 horas después de recibir la declaración de apoyo del médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo exige.
  
  
  • Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será examinada por una organización de revisión independiente.
• Si aprobamos de forma parcial o total lo que solicitó, debemos brindar la cobertura acordada dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que la respalde.


• Si rechazamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito con nuestra justificación. Asimismo, le explicaremos cómo puede apelar.

Plazos para una decisión "estándar" sobre la cobertura acerca de un medicamento que aún no recibió

• Debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud.
  
  
  • En cuanto a las excepciones, le responderemos en el plazo de 72 horas después de recibir la declaración de apoyo del médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo exige.
  
  
  • Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será examinada por una organización de revisión independiente.
  
  
• Si aprobamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura acordada dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración de apoyo del médico.


• Si rechazamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito con nuestra justificación. Asimismo, le explicaremos cómo puede apelar.

Plazos para una decisión "estándar" sobre la cobertura acerca del pago de un medicamento que ya compró

• Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud.
  
  
  • Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será examinada por una organización de revisión independiente
  
  
• Si aprobamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, también debemos pagarle dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud.


• Si rechazamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito con nuestra justificación. Asimismo, le explicaremos cómo puede apelar.

Paso 4: Si rechazamos su solicitud de cobertura, puede presentar una apelación.

• Si la respuesta es negativa, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión presentando una apelación. Esto significa volver a preguntar para recibir la cobertura del medicamento que desea. Presentar una apelación significa avanzar al Nivel 1 del proceso de apelaciones.

3.5. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1

Paso 1: Decida si necesita una "apelación estándar" o una "apelación rápida".

Una "apelación estándar" suele tardar hasta 7 días. Una "apelación rápida" suele tardar hasta 72 horas. Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida"

• Si apela una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y el médico u otro profesional que expide recetas tendrán que decidir si necesita una "apelación rápida".


• Los requisitos para acceder a una "apelación rápida" son los mismos que para obtener una "decisión rápida sobre la cobertura" descritos en la Sección 2.4.

Paso 2: Usted, su representante, médico u otro profesional que expide recetas deben comunicarse con nosotros y presentar su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedir una "apelación rápida".

• Si se trata de una apelación estándar, envíe una solicitud por escrito o comuníquese con nosotros


• Si se trata de una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos al 1-866-892- 8340 (TTY: 711).


• Tenemos la obligación de aceptar todas las solicitudes por escrito, incluidas aquellas presentadas mediante el Formulario de Solicitud de Cobertura de Medicamentos de Medicare. Asegúrese de incluir su nombre, información de contacto y una descripción del reclamo para ayudarnos a procesar la solicitud.


• Puede presentar la apelación de forma electrónica a través de nuestro Formulario En Línea de Solicitud de Redeterminación de Denegación de Medicamentos con Receta de Medicare.


• Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendarios a partir de la fecha que se estipula en la notificación por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta sobre la decisión de cobertura. Si no cumple este plazo y tiene una justificación válida, explique el motivo por el que envía la apelación fuera de término cuando la presente. Podemos darle más tiempo para presentar la apelación. Algunos ejemplos de justificación válida son una enfermedad grave que le impidió ponerse en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.


• Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información. Usted y el médico pueden agregar más información para respaldar la apelación.

Paso 3: Analizamos su apelación y le enviamos una respuesta.

• Al revisar su apelación, volvemos a leer con detenimiento toda la información sobre su solicitud de cobertura. Comprobamos que hayamos respetado todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico u otro profesional que expide recetas para obtener más información.

Plazos para una "apelación rápida"

• En el caso de las apelaciones rápidas, debemos darle una respuesta en el plazo de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo exige.
  
  
  • Si no le respondemos dentro de 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será examinada por una organización de revisión independiente. En la Sección 3.6 se explica el proceso de apelación de Nivel 2.


• Si aprobamos de forma parcial o total lo que solicitó, debemos brindar la cobertura acordada dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud.


• Si rechazamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito con nuestra justificación e instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación "estándar" acerca de un medicamento que aún no recibió

• En el caso de las apelaciones estándares, debemos darle una respuesta en el plazo de 7 días calendario luego de recibir su apelación. Le comunicaremos nuestra decisión antes si todavía no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo exige.
  
  
  • Si no le informamos nuestra decisión dentro de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será examinada por una organización de revisión independiente. En la Sección 3.6 se explica el proceso de apelación de Nivel 2.


• Si aprobamos de forma parcial o total lo que solicitó, debemos brindar la cobertura tan pronto como su salud lo exija, siempre y cuando no se excedan los 7 días calendario después de recibir su apelación.


• Si rechazamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito con nuestra justificación e instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una "apelación estándar" acerca del pago de un medicamento que ya compró

• Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir su solicitud.
  
  
  • Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será examinada por una organización de revisión independiente.


• Si aprobamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, también debemos pagarle dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir su solicitud.


• Si rechazamos de forma parcial o total lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito con nuestra justificación. Asimismo, le explicaremos cómo puede apelar.

Paso 4: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, esta pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

3.6. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización decidirá si la decisión que tomamos es correcta o si se debe cambiar. Medicare supervisa su labor.

Paso 1: Usted (o su representante, su médico u otro profesional que expide recetas) debe comunicarse con la organización de revisión independiente y solicitar una revisión de su caso.

• Si rechazamos su apelación de Nivel 1, le enviaremos una notificación por escrito con instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante la organización de revisión independiente. En estas instrucciones se especificará quién puede presentar la apelación de Nivel 2, cuáles son los plazos que debe respetar y cómo comunicarse con la organización de revisión. Sin embargo, si no finalizamos la revisión en el tiempo correspondiente, o si tomamos una decisión desfavorable en relación con una determinación de "estado de riesgo" conforme a nuestro programa de administración de medicamentos, reenviaremos automáticamente su reclamo a la IRE.


• Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina "expediente del caso". Usted tiene derecho a solicitar una copia del expediente de su caso.


• Tiene derecho a brindar a la organización de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La organización de revisión independiente revisa su apelación.

Los revisores de la organización de revisión independiente examinarán detenidamente toda la información relacionada con la apelación.

Plazos para una "apelación rápida"

• Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" a la organización de revisión independiente.


• Si la organización acepta concederle una "apelación rápida", debe darle una respuesta acerca de su apelación de Nivel 2 dentro de 72 horas después de recibir su solicitud de apelación.

Plazos para una "apelación estándar"

• Para las apelaciones estándares, la organización de revisión debe darle una respuesta sobre su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación si se trata de un medicamento que aún no recibió. Si solicita que le devolvamos el pago de un medicamento que ya compró, la organización de revisión debe darle una respuesta acerca de su apelación de Nivel 2 dentro de los 14 días calendario después de recibir su solicitud.

Paso 3: La Organización de Revisión Independiente le comunica su respuesta.

Para "apelaciones rápida":

• Si la organización de revisión independiente aprueba de forma parcial o total lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura de medicamentos aprobada por esta en un plazo de 24 horas desde que la organización de revisión nos informó su decisión.

Para "apelaciones estándares":

• Si la organización de revisión independiente aprueba de forma parcial o total su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura de medicamentos aprobada por esta en un plazo de 72 horas desde que recibimos la decisión de la organización de revisión.


• Si la organización de revisión independiente aprueba de forma parcial o total su solicitud de reembolso por un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a que recibimos la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación de forma parcial o total, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de desaprobar su solicitud (o parte de ella). (Esto se denomina "confirmar la decisión" o "rechazar su apelación"). En este caso, la organización de revisión independiente le enviará una carta para:

• Explicarle su decisión.


• Informarle que tiene derecho a una apelación de Nivel 3 si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que usted solicita cumple un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, por lo cual la decisión en el Nivel 2 será definitiva.


• Indicarle el valor en dólares que se debe considerar para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 4: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea continuar con la apelación.

• Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones (con un total de cinco niveles de apelación). Si desea pasar a la apelación de Nivel 3, consulte los detalles sobre cómo hacerlo en la notificación por escrito que recibe después de la decisión sobre su apelación de Nivel 2.


• Un juez de derecho administrativo o un abogado litigante se encargan de la apelación de Nivel 3. En la Sección 6 se brinda más información sobre el proceso de apelaciones de Nivel 3, 4 y 5.

4. Cómo solicitar la cobertura de una internación hospitalaria más prolongada si cree que el médico le da de alta demasiado pronto

Si es admitido en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios de internación cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.

Durante su internación hospitalaria cubierta, el médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que sea dado de alta. Le ayudarán a organizar la atención médica que usted necesite.

• El día en que sale del hospital se denomina "fecha de alta".


• Cuando se decida la fecha de alta, el médico o el personal del hospital se lo informará.


• Si considera que le están pidiendo que abandone el hospital antes de tiempo, puede solicitar prolongar su internación y su solicitud será evaluada.

4.1. Durante su internación en un hospital, recibirá una notificación por escrito de Medicare con información sobre sus derechos

Dentro de los dos días de ser admitido en el hospital, recibirá una notificación por escrito llamada "Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos". Todas las personas que trabajan en Medicare recibirán una copia de esta notificación.

Si ninguna persona del hospital (por ejemplo, un trabajador social o un enfermero) le entrega la notificación, pídasela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, comuníquese con nosotros o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (TTY 1-877-486-2048).

1. Lea esta notificación atentamente y haga preguntas si no la entiende. Allí se detalla lo siguiente:

• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su internación, según lo indique el médico. Esto comprende el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y donde puede obtenerlos.


• Su derecho a participar en todas las decisiones relacionadas con su internación.


• Dónde informar sus inquietudes sobre la calidad de la atención hospitalaria.


• Su derecho a solicitar la revisión inmediata de la decisión de darle de alta si cree que es demasiado pronto para abandonar el hospital. Esta es una manera formal y legal de pedir retrasar su fecha de alta para que cubramos su atención hospitalaria por más tiempo.

2. Se le pedirá que firme la notificación por escrito para demostrar que la recibió y que comprende sus derechos.

• Usted o alguien que actúe en su nombre deberá firmar la notificación.


• Firmar la notificación solo significa que se le informaron sus derechos. En la notificación no se indica la fecha de alta. Firmar la notificación no significa que esté de acuerdo con la fecha de alta.

3. Tenga a mano la copia de la notificación para consultar la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de la atención médica) si lo necesita.

• Si firma la notificación más de dos días antes de su fecha de alta, recibirá otra copia antes de su fecha de alta programada. Para ver una copia de esta notificación con antelación, comuníquese con nosotros o llame al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

4.2. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de alta hospitalaria

Si desea solicitar que cubramos los servicios de internación en un hospital por más tiempo, debe recurrir al proceso de apelaciones para presentar la solicitud. Antes de empezar, debe comprender lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso.


• Cumpla los plazos.


• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, comuníquese con nosotros. O llame a su State Health Insurance Assistance Program, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada.

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Comprueba si la fecha de alta planificada es médicamente adecuada para usted.

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud contratados por el gobierno federal para verificar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica para los afiliados de Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta hospitalaria de las personas con Medicare. Estos especialistas no forman parte de nuestro plan.

Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite la revisión inmediata de su alta hospitalaria. Debe actuar rápidamente.

¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?

• En la notificación por escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) se indica cómo comunicarse con esta organización. También puede buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Evidencia de Cobertura.

Actúe con rapidez

• Para presentar una apelación, comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y antes de la medianoche del día del alta.
  
  
  • Si respeta este plazo, puede permanecer en el hospital después de la fecha de alta sin pagar por ello mientras aguarda la decisión de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si no cumple este plazo y decide quedarse en el hospital después de la fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta planificada.


• Si se excede el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, y aún desea presentar una apelación, debe hacerlo directamente a nuestro plan. Para saber cómo presentar una apelación de esta forma, consulte la Sección 4.4.

Una vez que solicite la revisión inmediata de su alta hospitalaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se pondrá en contacto con nosotros. Para el mediodía del día posterior al que se pusieron en contacto con nosotros, le daremos una Notificación de Alta Detallada. En esta notificación se proporciona la fecha de alta planificada y se detallan las razones por las que el médico, el hospital y nosotros consideramos que es correcto (médicamente adecuado) darle de alta en esa fecha.

Si desea recibir un ejemplo de la Notificación de Alta Detallada, llame a Servicios para Miembros o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una notificación de ejemplo en línea.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su caso de forma independiente.

• Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ("revisores") le preguntarán (a usted o a su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar. No es obligatorio preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.


• Los revisores también examinarán su información médica, hablarán con el médico y repasarán la información que el hospital y nosotros les proporcionamos.


• Al mediodía del día después a que los revisores nos informaran sobre su apelación, le enviaremos una notificación por escrito con la fecha de alta planificada. En esta notificación también se detallan las razones por las que el médico, el hospital y nosotros consideramos que es correcto (médicamente adecuado) darle de alta en esa fecha.

Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de reunir toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le brindará una respuesta sobre su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

• Si la organización de revisión lo aprueba, debemos seguirle proporcionando servicios cubiertos de internación en un hospital por el tiempo en que estos servicios sean médicamente necesarios.


• Puede haber ciertas limitaciones en los servicios de internación cubiertos.

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

• Si la organización de revisión no lo aprueba, significa que la fecha de alta planificada es médicamente adecuada. Si esto sucede, la cobertura de sus servicios de internación hospitalaria terminará al mediodía del día siguiente al que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le brinde una respuesta sobre su apelación.


• Si la organización de revisión no aprueba su apelación y usted decide permanecer en el hospital, es probable que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente al que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le brinde una respuesta sobre su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, debe decidir si desea presentar otra apelación.

• Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad no aprobó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

4.3. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de alta hospitalaria

Durante una apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que repase la decisión que tomaron sobre su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, usted deberá pagar el costo total de internación después de la fecha de alta planificada.

Paso 1: Comuníquese otra vez con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y pida otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días calendario a partir del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad desaprobó su apelación de Nivel 1. Únicamente puede solicitar esta revisión si permanece en el hospital después de la fecha en que finalizó su cobertura de atención médica.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa por segunda vez su situación.

• Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a leer detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud de apelación de Nivel 2, los revisores tomarán una decisión sobre la apelación y se la comunicarán.

Si la organización de revisión dice que sí:

• Debemos reembolsarle el costo de la atención hospitalaria que recibió a partir del mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos seguir cubriendo su atención hospitalaria por el tiempo en que sea médicamente necesario.


• Puede haber algunas limitaciones de cobertura.

Si la organización de revisión dice que no:

• Significa que está de acuerdo con la decisión que tomó sobre su apelación de Nivel 1.


• En la notificación que le enviaremos se especificarán por escrito los pasos que debe seguir si desea continuar con el proceso de revisión.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, tendrá que decidir si desea avanzar con la apelación y pasar al Nivel 3.

• Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones (con un total de cinco niveles de apelación). Si desea pasar a la apelación de Nivel 3, consulte los detalles sobre cómo hacerlo en la notificación por escrito que recibe después de la decisión sobre su apelación de Nivel 2.


• Un juez de derecho administrativo o un abogado litigante se encargan de la apelación de Nivel 3. En la Sección 6 se brinda más información sobre el proceso de apelaciones de Nivel 3, 4 y 5.

4.4. ¿Qué ocurre si ya transcurrió la fecha límite para presentar una apelación de Nivel 1?

En su lugar, puede enviarnos su apelación a nosotros

Como se explicó anteriormente, debe actuar de inmediato para iniciar la apelación de Nivel 1 sobre el alta hospitalaria. Si ya transcurrió el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, existe otra forma de presentar la apelación.

Si recurre a esta segunda vía para presentar la apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una "revisión rápida."

• Solicite una "revisión rápida".Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta dentro de los plazos "rápidos" en lugar de los plazos "estándares".

Paso 2: Realizamos una revisión "rápida" de su fecha de alta planificada para comprobar si era médicamente adecuada.

• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su internación en el hospital. Controlamos que la fecha de alta planificada haya sido médicamente adecuada. Analizamos si la decisión acerca de cuándo debería abandonar el hospital fue justa y se tomó siguiendo todas las reglas.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas desde que usted pidió la "revisión rápida".

• Si aprobamos su apelación, significa que estamos de acuerdo con usted en que aún necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta. Seguiremos proporcionándole servicios cubiertos de internación hospitalaria por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que aceptamos reembolsar los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en la que dijimos que su cobertura finalizaría. (Puede haber limitaciones de cobertura aplicables).


• Si no aprobamos su apelación significa que la fecha de alta planificada era médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios de internación en un hospital termina el día en que dijimos que terminaría.
  
  
  • Si permaneció en el hospital después de la fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió posterior a la fecha de alta planificada.

Paso 4: Si rechazamos su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Paso a paso: Proceso de apelación de Nivel 2 alternativo

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare . No está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización decidirá si la decisión que tomamos es correcta o si se debe cambiar. Medicare supervisa su labor.

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente.

• Debemos enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la organización de revisión independiente dentro de las 24 horas desde que le informamos que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo este plazo u otros plazos, puede hacer un reclamo).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le brindarán una respuesta en un plazo de 72 horas.

• Los revisores de la organización de revisión independiente examinarán detenidamente toda la información relacionada con la apelación sobre su alta hospitalaria.


• Si esta organización aprueba su apelación, debemos pagarle los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha de alta planificada. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios de internación en el hospital mientras sea médicamente necesario. Si hay limitaciones de cobertura, podrían restringir el tiempo en que continuamos cubriendo sus servicios.


• Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo en que la fecha de alta planificada era médicamente adecuada.
  
  
  • En la notificación por escrito que recibe de la organización de revisión independiente se le indicará cómo iniciar una apelación de Nivel 3, la cual está a cargo de un juez de derecho administrativo o un abogado litigante.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza la apelación, usted debe decidir si desea avanzar con la apelación.

• Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones (con un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 2, usted decide si acepta esta decisión o avanza a la apelación de Nivel 3.


• En la Sección 6 se brinda más información sobre el proceso de apelaciones de Nivel 3, 4 y 5.

5. Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura finaliza demasiado pronto

5.1. En esta sección solo se incluyen tres servicios: Atención de salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y servicios del Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Cuando recibe servicios de salud a domicilio, atención de enfermería especializada o atención de rehabilitación (Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios), tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención médica durante el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.

Si decidimos que dejaremos de cubrir alguno de los tres tipos de atención médica que recibe, tenemos la obligación de informárselo con antelación. Cuando finalice la cobertura para esa clase de atención médica, dejaremos de pagar por ella.

Si considera que finalizamos la cobertura de atención médica demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. En esta sección se indica cómo solicitar una apelación.

5.2. Le informaremos con anticipación cuando su cobertura esté a punto de terminar

1. Recibirá una notificación por escrito al menos dos días antes de que se quede sin atención médica cubierta. En la notificación figura:
   
   
   • La fecha en la que dejaremos de cubrir su atención médica.
   
   
   • Cómo solicitar una apelación "por vía rápida" para pedirnos que sigamos cubriendo su atención médica por un período de tiempo más largo.


2. Usted, o alguien que actúe en su nombre, deberá firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió. Al firmar la notificación solo muestra que recibió información sobre cuándo finalizará su cobertura. Firmarla no significa que esté de acuerdo con la decisión del plan de interrumpir la cobertura de su atención médica.

5.3. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que el plan cubra su atención médica por más tiempo

Si quiere pedirnos que cubramos su atención médica por un período de tiempo más largo, debe usar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de empezar, debe comprender qué debe hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso.


• Cumpla los plazos.


• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, comuníquese con nosotros. O llame a su State Health Insurance Assistance Program, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada.

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Debe decidir si la fecha de finalización de su atención médica es médicamente adecuada.

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros especialistas en atención médica contratados por el gobierno federal para verificar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica para los afiliados de Medicare. Esto incluye revisar las decisiones del plan acerca de cuándo es conveniente dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica. Estos especialistas no forman parte de nuestro plan.

Paso 1: Presente una apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicite una apelación por vía rápida. Debe actuar rápidamente.

¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?

• En la notificación por escrito que recibió (Notificación de No Cobertura de Medicare) se indica cómo comunicarse con esta organización. También puede buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2 de la Evidencia de Cobertura.

Actúe con rapidez:

• Debe ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar su apelación antes del mediodía del día anterior a la fecha de entrada en vigencia que figura en la Notificación de No Cobertura de Medicare.

Plazo para comunicarse con esta organización.

• Si se excede el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, y aún desea presentar una apelación, debe hacerlo directamente a nosotros. Para saber cómo presentar una apelación de esta forma, consulte la Sección 5.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su caso de forma independiente.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ("revisores") le preguntarán a usted o a su representante por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar. No es obligatorio preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.


• La organización de revisión también examinará su información médica, hablará con el médico y repasará la información que le proporcionamos desde el plan.


• Al final del día en que los revisores nos informaron de su apelación, recibirá la Explicación Detallada de No Cobertura que le enviaremos donde se especifican los motivos por los que finalizamos la cobertura de sus servicios.

Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de reunir toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores dicen que sí?

• Si los revisores aprueban su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario.


• Puede haber ciertas limitaciones en sus servicios cubiertos.

¿Qué sucede si los revisores dicen que no?

• Si los revisores no la aprueban, su cobertura terminará en la fecha que le hemos informado.


• Si decide seguir recibiendo atención de salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de esta fecha cuando su cobertura termine, deberá pagar el costo total de la atención médica por su cuenta.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, debe decidir si desea presentar otra apelación.

• Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 1 y usted decide continuar recibiendo atención médica después de que su cobertura de atención médica haya finalizado, puede presentar una apelación de Nivel 2.

5.4. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que el plan cubra su atención médica por más tiempo

Durante una apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que repase la decisión que tomaron sobre su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, usted deberá pagar el costo total de la atención de salud a domicilio, el cuidado en un Centro de Enfermería Especializada o los servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha de finalización de la cobertura que especificamos.

Paso 1: Comuníquese otra vez con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y pida otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días a partir del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad desaprobó su apelación de Nivel 1. Únicamente puede solicitar esta revisión si siguió recibiendo atención médica después de la fecha en que finalizó su cobertura de atención médica.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa por segunda vez su situación.

• Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a leer detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud de apelación, los revisores tomarán una decisión sobre la apelación y se la comunicarán.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí?

• Debemos reembolsarle los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en que le informamos que su cobertura finalizaría. Debemos seguir cubriendo su atención médica por el tiempo en que sea médicamente necesario.


• Es posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no?

• Significa que está de acuerdo con la decisión tomada acerca de su apelación de Nivel 1.


• En la notificación que le enviaremos se especificarán por escrito los pasos que debe seguir si desea continuar con el proceso de revisión. Se explicará cómo avanzar al siguiente nivel de apelación, que está a cargo de un juez de derecho administrativo o un abogado litigante.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, tendrá que decidir si desea avanzar con la apelación.

• Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales, con un total de cinco niveles de apelación. Si desea pasar a la apelación de Nivel 3, consulte los detalles sobre cómo hacerlo en la notificación por escrito que recibe después de la decisión sobre su apelación de Nivel 2.


• Un juez de derecho administrativo o un abogado litigante se encargan de la apelación de Nivel 3. En la Sección 6 se brinda más información sobre el proceso de apelaciones de Nivel 3, 4 y 5.

5.5. ¿Qué ocurre si ya transcurrió la fecha límite para presentar una apelación de Nivel 1?

En su lugar, puede enviarnos su apelación a nosotros

Como se explicó anteriormente, debe comunicarse de inmediato con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación (como máximo, en uno o dos días). Si ya transcurrió el plazo para comunicarse con la organización, existe otra forma de presentar la apelación. Si recurre a esta segunda vía para presentar la apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una "revisión rápida."

• Solicite una "revisión rápida".Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta dentro de los plazos "rápidos" en lugar de los plazos "estándares". Paso 2: Realizamos una revisión "rápida" de la decisión que tomamos sobre cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.


• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su caso. Comprobamos si estábamos siguiendo todas las reglas cuando establecimos la fecha de finalización de cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas desde que usted pidió la "revisión rápida".

• Si aprobamos su apelación significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo, por lo que seguiremos brindando sus servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que aceptamos reembolsar los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en la que dijimos que su cobertura finalizaría. (Es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).


• Si no aprobamos su apelación, la cobertura terminará en la fecha que le informamos y no pagaremos los costos después de esta fecha.


• Si continuó recibiendo atención de salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría, tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso avanzará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Paso a paso: Proceso de apelación de Nivel 2 alternativo

Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos acerca de su "apelación rápida". Esta organización decidirá si se debe cambiar la decisión que se tomó. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Es una empresa elegida por Medicare para desempeñarse como organización de revisión independiente. Medicare supervisa su labor.

Paso 1: Enviamos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente.

• Debemos enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas desde que le informamos que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo este plazo u otros plazos, puede hacer un reclamo).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le brindarán una respuesta en un plazo de 72 horas.

• Los revisores de la organización de revisión independiente examinarán detenidamente toda la información relacionada con la apelación.


• Si esta organización aprueba su apelación, debemos pagarle los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en la que dijimos que su cobertura finalizaría. También debemos seguir cubriendo su atención médica por el tiempo en que sea médicamente necesario. Si hay limitaciones de cobertura, podrían restringir el tiempo en que continuemos cubriendo los servicios.


• Si esta organización no aprueba su apelación significa que está de acuerdo con la decisión de nuestro plan sobre su primera apelación y no la cambiará.
  
  
  • En la notificación que recibe de la organización de revisión independiente se le indicará por escrito qué hacer si desea avanzar a la apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza la apelación, usted debe decidir si desea avanzar con la apelación.

• Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales, con un total de cinco niveles de apelación. Si desea pasar a la apelación de Nivel 3, consulte los detalles sobre cómo hacerlo en la notificación por escrito que recibe después de la decisión sobre su apelación de Nivel 2.


• Un juez de derecho administrativo o un abogado litigante revisan la apelación de Nivel 3. En la Sección 6 se brinda más información sobre el proceso de apelaciones de Nivel 3, 4 y 5.

6. Cómo hacer avanzar una apelación al Nivel 3 en adelante

6.1. Niveles de apelación 3, 4 y 5 para solicitudes de servicios médicos

Esta sección le puede ser de utilidad si presentó una apelación de Nivel 1 y de Nivel 2, y ambas fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el que apeló cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda avanzar a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no podrá seguir apelando. En la respuesta por escrito que reciba sobre la apelación de Nivel 2 se le indicará cómo presentar una apelación de Nivel 3.

En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan de la misma manera. Aquí se explica quién se encarga de revisar las apelaciones en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez de derecho administrativo o un abogado litigante que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta.

• Que el juez de derecho administrativo o el abogado litigante aprueben su apelación no significa necesariamente que el proceso de apelación haya terminado. A diferencia de una decisión sobre una apelación de Nivel 2, tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que lo beneficia. Si decidimos apelar, se avanzará a una apelación de Nivel 4.
  
  
  • Si decidimos no apelar, debemos autorizarle o proporcionarle el servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Juez de Derecho Administrativo o del abogado litigante.
  
  
  • Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de Nivel 4 con los documentos adjuntos que correspondan. Es posible que aguardemos la decisión sobre la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en cuestión.


• Que el juez de derecho administrativo o el abogado litigante no aprueben su apelación no significa necesariamente que el proceso de apelación haya terminado.
  
  
  • Si decide aceptar esta decisión, mediante la cual se rechaza su apelación, el proceso de apelaciones se da por finalizado.
  
  
  • Si no desea aceptar la decisión, puede avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. En la notificación que le enviaremos se explicará qué debe hacer para presentar una apelación de Nivel 4.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) revisará la apelación y le dará una respuesta. El Consejo forma parte del gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo rechaza nuestra solicitud de revisión de una decisión favorable sobre una apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede continuar o finalizar. A diferencia de una decisión en el Nivel 2, tenemos el derecho de apelar una decisión sobre una apelación de Nivel 4 que lo beneficie. Debemos decidir si apelaremos o no esta decisión en el Nivel 5.
  
  
  • Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizarle o proporcionarle el servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo.
  
  
  • Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito.


• Si la respuesta es negativa o si el Consejo rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede continuar o finalizar.


• Si acepta esta decisión, mediante la cual se rechaza su apelación, el proceso de apelaciones se da por finalizado.
  
  
  • Si no acepta la decisión, puede avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo no aprueba su apelación, en la notificación que le enviaremos se indicará si las reglas le permiten avanzar a la apelación de Nivel 5 y cómo hacerlo.

Apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará la apelación.

• Un juez revisará toda la información y decidirá si se aprueba o no su solicitud. Esta es la respuesta final. Este es el último nivel de apelación después del Tribunal Federal de Distrito.

6.2. Apelaciones adicionales de Medicaid

También goza de derechos de apelación adicionales si su apelación está vinculada con servicios o artículos que Medicaid cubre regularmente. En la carta que reciba de la oficina de Audiencia Imparcial se le indicará qué hacer si desea continuar con el proceso de apelaciones.

6.3. Niveles de apelación 3, 4 y 5 para solicitudes de Medicamentos de la Parte D

Esta sección le puede ser de utilidad si presentó una apelación de Nivel 1 y de Nivel 2, y ambas fueron rechazadas.

Si el valor del medicamento por el que apeló cumple con una cierta cantidad de dólares, puede avanzar a otros niveles de apelación. Si el monto en dólares es menor, no podrá seguir apelando. En la respuesta por escrito que reciba sobre su apelación de Nivel 2 se le explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan de la misma manera. Aquí se explica quién se encarga de revisar las apelaciones en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez de derecho administrativo o un abogado litigante que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones finaliza. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Juez de Derecho Administrativo o el abogado.

Redeterminaciones (Apelaciones de Parte D)

Si le negamos su solicitud de determinación de cobertura (excepción), o un pago por un medicamento, usted, su médico o su representante pueden solicitarnos una redeterminación. Tiene 60 días a partir de la fecha de nuestra carta de denegación de cobertura para solicitar una redeterminación. Puede completar el formulario de redeterminación, pero no es necesario que lo utilice.

Usted puede solicitar una redeterminación de cobertura de medicamentos de alguna de las siguientes maneras:

• En línea: Complete nuestro formulario en línea de Solicitud de Redeterminación de Denegación de Cobertura de Medicamentos de Medicare (apelación de Parte D).
• Formulario de Redeterminación de Cobertura de Medicamentos: Solicitud de Redeterminación de una Negación de un Medicamento con Receta (PDF)
  • Este formulario se puede encontrar en la página Pharmacy (Farmacia) de su plan.
• Escriba a:
  • Wellcare, Medicare Pharmacy Appeals
    P.O. Box 31383
    Tampa, FL 33631-3383
• Fax: 1-866-388-1766
• Teléfono: Comuníquese con Nosotros.

También puede solicitar una redeterminación acelerada (apelación de la Parte D) por teléfono al Comuníquese con Nosotros.

Si usted o su médico consideran que esperar 7 días por una decisión estándar podría afectar gravemente su vida, salud o su capacidad para recuperarse al máximo, puede pedir una decisión rápida (expedita). Si su médico lo indica, automáticamente le daremos una decisión dentro de 72 horas. Si no obtiene la declaración de apoyo de su médico para una apelación expedita, nosotros decidiremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una apelación expedita de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que usted ya recibió.

Para obtener más información sobre las determinaciones de cobertura (excepciones) y las redeterminaciones (apelaciones de Parte D), consulte su Evidencia de Cobertura (EOC).