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Clinical Coverage Guidelines (CCGs)

 

State-Specific Medicare Policies


Pulmonary function tests (PFTs), also known as lung function tests, include a variety of tests to check how well the lungs are working. This policy describes the medical necessity guidelines for pulmonary function testing.

Políticas clínicas de Medicare

A

La acupuntura consiste en la estimulación manual y/o eléctrica de agujas delgadas, sólidas y metálicas insertadas en la piel.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) es uno de los trastornos neuroconductuales más comunes en niños, con una prevalencia en aumento de diagnóstico en adultos.

Se proporcionan ambulancias aéreas de ala fija (FW) o de ala giratoria (RW) cuando el traslado en ambulancia terrestre, total o parcial, no es apropiado debido a la condición médica del paciente.

El objetivo de los centros quirúrgicos ambulatorios (ASC) es ofrecer servicios quirúrgicos ambulatorios en un entorno apropiado para procedimientos de bajo riesgo en miembros/afiliados con un estado de salud de bajo riesgo.

Los procedimientos de transferencia de cartílago incluyen el implante de condrocitos autólogos, el trasplante de aloinjerto osteocondral (OAG u OCA) [incluida la reparación del ligamento cruzado anterior y el menisco] y el trasplante de autoinjerto osteocondral [mosaicoplastia, sistema de trasplante de autoinjerto osteocondral (OATS)].

Los servicios de diagnóstico de infertilidad para determinar su causa y tratamiento solo están cubiertos cuando se proporciona cobertura específica según los términos del plan de prestaciones de un miembro/afiliado.

En esta política se describen los requisitos de necesidad médica para los trasplantes alogénicos de células hematopoyéticas para la anemia de células falciformes y β–talasemia

B

Hay dos categorías de cirugía bariátrica: procedimientos restrictivos y procedimientos de malabsorción.

La terapia de biorretroalimentación proporciona señales visuales, auditivas u otras señales sobre el estado de ciertas funciones corporales para que una persona pueda ejercer control voluntario sobre ellas

Los dispositivos Baha® son audífonos de conducción ósea osteointegrados aprobados por la FDA y, según la FDA y el fabricante, están indicados específicamente para pacientes mayores de cinco años.

C

La liberación de biomarcadores cardíacos es uno de los numerosos indicadores de síndromes coronarios agudos e isquemia cardíaca

Las inyecciones epidurales de esteroides se utilizan para controlar el dolor en pacientes con radiculopatía, estenosis espinal y lumbalgia inespecífica, a pesar de los resultados incoherentes, así como de las poblaciones heterogéneas y las intervenciones en ensayos aleatorizados.

Lineamientos de necesidad médica para los costos de rutina de los ensayos clínicos según los requisitos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (PPACA).

En esta política se describen los criterios de necesidad médica para el reemplazo de implantes cocleares y/o sus componentes.

En esta política se brindan los lineamientos generales para determinar en qué casos la cirugía estética y reconstructiva es o no es médicamente necesaria.

D

Lineamientos de necesidad médica para la administración de anestesia dental en el entorno de cirugía ambulatoria u hospitalaria

Los dispositivos estimuladores diafragmáticos/del nervio frénico están indicados para ciertos pacientes dependientes de un respirador que no pueden controlar voluntariamente los músculos del diafragma para respirar de forma independiente sin la ayuda de un respirador mecánico durante al menos cuatro horas continuas al día.

El electroencefalograma (EEG) es un componente importante del diagnóstico de epilepsia

Un DME es un equipo que resiste el uso reiterado, se utiliza principalmente y de forma habitual para fines médicos, y no suele ser útil para una persona que no padece una enfermedad o lesión

La microdiscectomía y la discectomía abierta (MD/OD) son los procedimientos estándares para tratar la hernia de disco lumbar sintomática y consisten en la extracción de la porción del disco intervertebral que comprime la raíz nerviosa o la médula espinal (o ambas) con o sin la ayuda de una lupa o un microscopio.

En esta política se describen los requisitos de necesidad médica para una infusión de linfocitos de donantes (DLI).

El análisis de drogas en orina es una herramienta terapéutica y de diagnóstico clave que sirve para brindar atención médica al paciente y supervisar el cumplimiento de un régimen de tratamiento con sustancias controladas, así como para identificar el uso indebido o la adicción a las drogas antes de iniciar el tratamiento con sustancias controladas o durante su curso.

E

En esta política se describen las indicaciones médicamente necesarias para las pruebas de potenciales evocados neurofisiológicos.

En esta política se describen las pautas generales empleadas para determinar la cobertura de tecnologías médicas y de salud conductual experimentales o en investigación, o potencialmente experimentales o en investigación.

Un electroencefalograma (EEG) es un método no invasivo para evaluar el funcionamiento neurofisiológico.

Los campos eléctricos de tratamiento de tumores (TTF), también conocido como terapia de campo eléctrico alterno, se utilizan para el tratamiento del glioblastoma y son administrados por Optune® (NovoCureTM), un dispositivo médico portátil que genera campos eléctricos de baja intensidad denominados Campos de Tratamiento Tumoral.

F

El dolor lumbar crónico se atribuye con frecuencia a trastornos de la articulación facetaria.

La incontinencia fecal se define como la evacuación descontrolada de heces o gases durante 1 mes, como mínimo, en una persona de al menos cuatro años de edad que anteriormente tenía control sobre ello.

FerriScan® R2-MRI es una solución basada en imágenes por resonancia magnética (MRI) para medir la concentración de hierro en el hígado (LIC) en pacientes con sobrecarga de hierro.

La fertilidad masculina y femenina puede verse afectada, de forma transitoria o permanente, por tratamientos médicos como la terapia gonadotóxica, la quimioterapia citotóxica o la radioterapia, así como por otras causas iatrogénicas.

En esta política se describen los requisitos de necesidad médica para realizar la cirugía fetal. Esta una opción viable cuando se predice que el feto no vivirá el tiempo suficiente para sobrevivir al parto o después del nacimiento.

La imagen por resonancia magnética funcional (fMRI) es un procedimiento de diagnóstico por imagen en el que se utiliza una MRI para localizar las regiones de actividad en el cerebro mediante la evaluación del flujo sanguíneo y/o el metabolismo después de la activación de una tarea.

G

La estimulación eléctrica gástrica (GES) se utiliza en pacientes que han demostrado ser insensibles al tratamiento convencional de la gastroparesia.

Los servicios para la afirmación de género suelen incluir tratamiento hormonal, asesoramiento, psicoterapia, histerectomía completa, mastectomía bilateral, reconstrucción o aumento del pecho según corresponda, reconstrucción genital, eliminación del vello facial y determinados tipos de reconstrucción plástica facial.

Los paneles moleculares múltiples permiten la detección cualitativa de ácido nucleico a partir de múltiples patógenos virales, parasitarios y bacterianos en muestras de heces de personas con síntomas de gastroenteritis o colitis infecciosa.

H

El trasplante de corazón y pulmón es el tratamiento indicado para pacientes con enfermedad cardíaca y pulmonar terminal

En esta política se brindan los lineamientos de necesidad médica para el uso de monitores Holter hasta un máximo de 48 horas.

Un parto en casa planificado es una alternativa al parto opcional en un centro de partos o en un entorno hospitalario.

La hiperbilirrubinemia es la afección más común en los recién nacidos que requiere atención médica.

La homocisteína es un aminoácido no proteinogénico generado durante la conversión de metionina en cisteína.

Hospice es un programa coordinado e integrado desarrollado por un equipo multidisciplinario de profesionales para proporcionar atención al final de la vida. Se centra, sobre todo, en aliviar el dolor y los síntomas específicamente relacionados con el diagnóstico terminal de miembros/afiliados con una esperanza de vida de seis meses o menos.

Helicobacter pylori (H. pylori) es la infección bacteriana crónica más predominante y está asociada a la enfermedad ulcerosa péptica, a la gastritis crónica, al adenocarcinoma gástrico y al linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT)

Se denomina hiperemesis gravídica a los casos más severos de náuseas y vómitos en el embarazo (NVP) que resulta en la incapacidad de rehidratarse y reponer las reservas nutricionales.

La hiperhidrosis se define como la sudoración excesiva más allá de un nivel requerido para mantener la temperatura corporal normal como respuesta a la exposición al calor o al ejercicio.

I

La estimulación del nervio hipogloso, también conocida como sistema de estimulación de la vía aérea superior (UAS), se recomienda como estrategia de tratamiento para determinados pacientes con apnea obstructiva del sueño (OSA) de moderada a grave.

El sistema de implante intratecal para la administración de medicamentos consiste en el implante de una bomba y un catéter que envían un medicamento directamente al líquido cefalorraquídeo.

El dispositivo implantado mide y controla a diario la presión de la arteria pulmonar (PA). Los médicos utilizan los datos para controlar la insuficiencia cardíaca con el objetivo de reducir las hospitalizaciones.

El óxido nítrico inhalado (iNO) es un vasodilatador pulmonar selectivo cuyo mecanismo de acción produce la relajación del músculo liso.

Criterios de necesidad médica para la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). La IMRT es una forma avanzada de radioterapia conformada en 3 dimensiones (3-D) que administra una dosis de radiación más precisa

En esta política se describen los criterios de necesidad médica para evaluar las solicitudes de trasplante intestinal y multivisceral.

Las inyecciones intradiscales de esteroides consisten en inyectar glucocorticoides directamente en el disco intervertebral que se ha identificado como la fuente del dolor.

L

La fototerapia dirigida utiliza radiación ultravioleta no ionizante con beneficio terapéutico.

La atención en centros de convalecencia incluye tanto la atención residencial a largo plazo como la atención posaguda o de rehabilitación a corto plazo. Esta política aborda la ubicación en centros de atención a largo plazo (LTC) que comprenden desde los cuidados básicos hasta la atención más intensiva debido a demencia u otras necesidades médicas complejas.

El desbridamiento por ultrasonido de baja frecuencia es un método de desbridamiento sin contacto que proporciona limpieza y desbridamiento de heridas de forma simultánea.

Criterios de necesidad médica para evaluar las solicitudes de trasplante de pulmón.

M

En esta política se aborda cuándo la medición de 1,25(OH)2D es apropiada y médicamente necesaria.

Los dispositivos de estiramiento mecánico se utilizan para prevenir y tratar las contracturas articulares de las extremidades con el objetivo de mantener o restaurar el rango de movimiento (ROM) de la articulación.

La prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) mide objetivamente la tendencia de una persona a quedarse dormida y forma parte de la evaluación rutinaria por la sospecha de narcolepsia o hipersomnia idiopática.

N

El consumo de drogas materno y la exposición intrauterina del feto durante el embarazo pueden producir abstinencia en el bebé después del parto. La abstinencia neonatal clínicamente importante surge con mayor frecuencia debido a la exposición intrauterina a opioides.

Debido al aumento de la incidencia de antibióticos intraparto, la sepsis neonatal temprana es cada vez menos frecuente.

Un bloqueo nervioso es la interrupción temporal de la conducción de impulsos en nervios o troncos nerviosos periféricos originada por la inyección de soluciones anestésicas locales.

Los alotrasplantes de células madre hematopoyéticas que no destruyen todas las células hematopoyéticas de la médula ósea se denominan regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida o no mieloablativos.

En esta política se describen los requisitos de necesidad médica para la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), también conocida como estimulación eléctrica funcional [FES] cuando se utiliza para caminar en pacientes con SCI.

En esta política se proporcionan los lineamientos generales sobre cuándo los respiradores domésticos no invasivos son o no son médicamente necesarios.

O

Criterios de necesidad médica para los programas de atención obstétrica a domicilio brindados por proveedores como Optum.

El ADN tumoral circulante sin células (ctDNA) se origina directamente en el tejido tumoral (primario o metástasis); a medida que las células tumorales mueren, el contenido se libera al torrente sanguíneo.

La descompresión de la vaina del nervio óptico (ON) implica la descompresión directa (fenestración) de la vaina del ON justo detrás del globo ocular. El enfoque y la técnica de fenestración de la vaina del ON varían.

En esta política se describen los requisitos de necesidad médica para la cirugía ortognática.

De los 5.6 millones de fracturas que se estiman que ocurren al año en los Estados Unidos, alrededor de entre el 5% y el 10% muestran signos de retraso o deterioro de la curación.

La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a concentraciones superiores a las del aire ambiente (20.9%) con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxemia

P

En esta política se describen los requisitos de necesidad médica para los procedimientos de trasplante de páncreas.

La paniculectomía es la extirpación quirúrgica de un panículo o exceso de piel y tejido adiposo que cuelga sobre el área genital y/o del muslo y dificulta la higiene personal, caminar y demás actividades físicas.

Criterios de necesidad médica para la prueba respiratoria de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiple.

La cardiopatía pediátrica puede ser una enfermedad progresiva que afecta la estructura y la función cardíaca en lactantes y niños.

La enfermedad hepática terminal presenta consideraciones clínicas únicas en la población pediátrica.

La estimulación del nervio tibial posterior (PTNS), también conocida como estimulación del nervio tibial periférico2, es una forma mínimamente invasiva de neuromodulación eléctrica utilizada para tratar el síndrome de vejiga hiperactiva (OAB) y los síntomas asociados de urgencia urinaria, frecuencia urinaria e incontinencia urinaria de urgencia.

El objetivo de la terapia miofuncional es identificar los métodos de alimentación óptimos del niño, maximizar su seguridad para evitar el riesgo de complicaciones médicas y ayudarlo a desarrollar habilidades funcionales apropiadas para su edad.

La fibrilación auricular (AF) es la taquiarritmia sostenida más frecuente y aumenta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular, el cual, a su vez, se incrementa con la edad.

Se especifican los lineamientos para autorizar los servicios de evaluación y tratamiento mediante terapia del habla, terapia ocupacional y/o fisioterapia para pacientes que requieren atención ambulatoria o en el hogar. Los requisitos de evaluación inicial dependen del contrato de prestaciones de cada miembro.

La terapia con haz de protones (PBT) es una clase de radioterapia de haz externo (EBRT) que utiliza protones (partículas subatómicas con carga positiva) para dirigirse con precisión a una masa de tejido específica.

R

Criterios de necesidad médica para la ablación por radiofrecuencia de fibromas uterinos.

La mamoplastia de reducción es la reducción quirúrgica del tamaño de las mamas. Se desarrolló como un medio para aliviar los síntomas físicos y emocionales vinculados al tamaño excesivo de las mamas y la ptosis mamaria.

Lineamientos de necesidad médica para reparar la válvula nasal colapsada.

S

La fusión de la articulación sacroilíaca (SIJ), o artrodesis, es una técnica quirúrgica mediante la cual se fusiona el hueso ilíaco con el sacro para estabilizarlo.

Descripción El tratamiento para la disfunción de la articulación sacroilíaca (SIJ) suele ser conservador (no quirúrgico) y se centra en tratar de restaurar el movimiento normal de la articulación.

La escleroterapia es un procedimiento mínimamente invasivo que permite reducir el tamaño de las venas dilatadas, de forma anormal, y sintomáticas.

La rizotomía dorsal selectiva (SDR) es una técnica neuroquirúrgica desarrollada para reducir la espasticidad y mejorar la movilidad en niños con parálisis cerebral (CP) y espasticidad de las extremidades inferiores

La atención de observación es un conjunto bien definido de servicios específicos y clínicamente apropiados que abarcan el tratamiento, la evaluación y la reevaluación continuos a corto plazo antes de decidir si los pacientes necesitarán tratamiento adicional como pacientes hospitalizados o si pueden ser dados de alta del hospital.

En la actualidad, existe una amplia variedad de productos de bioingeniería disponibles para la cobertura del tejido blando que afecta el cierre de heridas.

Criterios sobre los niveles de los centros de enfermería especializada (SNF) que se utilizarán junto con los criterios generales de ubicación en un SNF en InterQual®.

Las inyecciones epidurales de esteroides transforaminales (TFESI) y los bloqueos radiculares selectivos (SNRB) son alternativas a las inyecciones epidurales de esteroides interlaminares para tratar el dolor radicular.

La estimulación nerviosa periférica (PNS) se emplea para disminuir el dolor agudo crónico mediante la estimulación de los nervios periféricos con electrodos colocados de forma adyacente o paralela al nervio afectado.

T

Un trasplante en tándem (también conocido como trasplante secuencial o doble) se refiere a un segundo curso planificado de tratamiento de dosis altas y trasplante de células madre (SCT) en un plazo de 6 meses.

El propósito de esta política es definir criterios de necesidad médica para la evaluación diagnóstica de vaginitis (sin incluir Trichomonas vaginalis, prueba de pH vaginal y examen microscópico con solución salina y KOH) en miembros/afiliados ≥ 13 años de edad.

Las hormonas que afectan la tiroides y que esta produce mitigan numerosas funciones metabólicas esenciales

El corazón artificial total (TAH) temporal SynCardia (SynCardia Systems Inc.), anteriormente conocido como corazón artificial total CardioWest, es una bomba pulsátil biventricular que sustituye a las válvulas y los ventrículos nativos del paciente.

En esta política se describen los requisitos de necesidad médica para dos tipos de PN, (A) nutrición parenteral total (TPN), en la que se suministran al paciente todos los macronutrientes y micronutrientes necesarios, y (B) nutrición parenteral intradialítica (IDPN), en la que se nutre a pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) sometidos a diálisis como alternativa a la TPN programada regularmente.

Los puntos de activación causan dolor en su ubicación física, así como dolor referido en otras áreas según un patrón específico.

Se especifican los lineamientos para autorizar los servicios de evaluación y tratamiento mediante terapia del habla, terapia ocupacional y/o fisioterapia para pacientes que requieren atención ambulatoria o en el hogar.

U

En esta política se describen los criterios de necesidad médica para el uso de ultrasonido durante el embarazo. El ultrasonido es la herramienta de diagnóstico por imagen fetal más común en la actualidad.

La neuromodulación sacra (SNM) o la estimulación del nervio sacro (SNS) se refiere a la estimulación de los nervios que inervan la vejiga y el suelo pélvico para tratar la disfunción del tracto urinario inferior.

El estudio urodinámico es una parte importante de la evaluación integral de la disfunción miccional.

V

La estimulación del nervio vago (VNS) se emplea para tratar la epilepsia y se ha estudiado para el tratamiento de la depresión refractaria y otras indicaciones.

Un dispositivo de asistencia ventricular (VAD) consiste en una bomba mecánica que ayuda a un corazón debilitado a bombear sangre por todo el cuerpo. Los VAD están diseñados para mejorar el flujo sanguíneo a los órganos corporales, ya sea en combinación con un corazón dañado o enfermo o como sustituto de él.

Según una declaración de consenso mundial, se recomienda evitar el cribado universal para detectar la deficiencia de vitamina D en niños sanos, ya que no está totalmente comprobado que los beneficios potenciales de las pruebas superen los posibles daños

W

En la política de los planes de salud afiliados a Centene Corporation® se especifica que los almohadones especiales para sillas de ruedas son médicamente necesarios en ciertos casos.

La cápsula de motilidad inalámbrica (WMC) permite evaluar la gastroparesia o el retraso del vaciamiento gástrico

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Last Updated On: 12/7/2022
On April 22, 2024, UnitedHealth Group issued a press release, providing an update on the Change Healthcare cybersecurity incident that occurred on Feb. 21, 2024. Given the size of the data impacted, the investigation to determine whose data is impacted is expected to take several months. UnitedHealth Group believes this situation will impact “a substantial proportion of people in America” and is offering immediate credit monitoring and identity protection services, as well as a dedicated contact center to address questions. Visit Change Healthcare Cyberattack Support and/or reach out to the contact center at 1-866-262-5342 regarding any questions.

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