Medicare Advantage vs. Original Medicare

Original Medicare y Medicare Advantage son dos programas de seguro de salud de vital importancia que atienden a personas de edad avanzada en este país. Es normal preguntarse cuál es la diferencia entre estos programas.

El mundo de Medicare puede ser confuso, pero si llegó hasta aquí, va por muy buen camino. Lo más conveniente es familiarizarse con todas las similitudes y diferencias entre estos dos programas para que pueda tomar una decisión informada.

¿Cuál es la Diferencia entre Original Medicare y Medicare Advantage?

Original Medicare es administrado por el Gobierno federal. Incluye la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Los planes Medicare Advantage, o los planes de la Parte C, son ofrecidos por empresas de seguros privadas. Combinan los beneficios de las Partes A y B y, en general, incluyen beneficios adicionales. En la tabla siguiente se ofrece una descripción general de cada programa.

Original Medicare vs. Medicare Advantage: Cobertura

	Original Medicare	Medicare Advantage
Servicios médicos	Internación en un hospital, visitas al médico, atención ambulatoria, equipo médico duradero, servicios preventivos	Todos los beneficios cubiertos por Original Medicare y, en general, beneficios adicionales* combinados en un plan
Cobertura de Medicamentos Recetados	No se incluye cobertura de medicamentos recetados. Se puede adquirir un plan separado (Parte D).	Muchos planes incluyen cobertura de medicamentos recetados, aunque también puede comprar un plan sin ella.
Beneficios Dentales, Visuales, Auditivos y de Bienestar	Estos beneficios no están cubiertos.	Estos y otros beneficios suelen estar incluidos.* *Los beneficios varían según el plan.

Original Medicare, a veces denominado Medicare tradicional, ofrece cobertura de seguro médico estandarizada en los 50 estados para personas de edad avanzada y algunos jóvenes con discapacidades. Medicare Advantage, por otro lado, incluye todos los mismos beneficios cubiertos por las Partes A y B con algunos beneficios adicionales. La cobertura de medicamentos recetados también suele estar incluida en un plan Medicare Advantage. Estos planes se conocen como planes Medicare Advantage Prescription Drug (MAPD).

La cobertura general que ofrece un plan MAPD suele ser similar a la cobertura que obtendría si tuviera Original Medicare, un plan de medicamentos recetados de la Parte D y un plan del Seguro Suplementario de Medicare. Con un plan MAPD, sus beneficios se agrupan en un único plan.

Original Medicare vs. Medicare Advantage: Costos

	Original Medicare	Medicare Advantage
Deducibles y Copagos	En 2024, el deducible de la Parte A es de $1,632 por período de beneficios. En 2024, el deducible de la Parte B es de $240 al año.	Los deducibles y copagos varían según el plan y el proveedor. Hay una gama de opciones disponibles.
Primas Mensuales	La prima de la Parte A es de $0 para las personas que pagaron impuestos de Medicare el tiempo suficiente mientras trabajaban. En 2024, la prima de la Parte B es de $174.40 al mes o más dependiendo de los ingresos.	Las primas del plan Medicare Advantage varían y pueden cambiar de un año al siguiente. Algunos planes vienen con primas de $0.
Gastos de Bolsillo	No hay límites de desembolso directo para los miembros, a menos que adquieran un plan de Seguro Suplementario de Medicare, o Medigap, por separado.	Una vez que usted paga el límite del plan, el plan paga el 100% de los beneficios cubiertos por el resto del año.

El costo total de propiedad de cada programa depende de muchos factores diferentes, como las necesidades individuales de atención médica, la ubicación geográfica y las opciones específicas de cada plan. Veamos las consideraciones más importantes sobre los costos.

Primas

La mayoría de las personas no pagan una prima por Medicare Part A (seguro hospitalario) si ellas o su cónyuge pagaron impuestos de Medicare mientras trabajaban. Sin embargo, normalmente debe pagarse una prima para Medicare Part B (seguro médico), que se determina según los ingresos. Si un beneficiario necesita un plan de Medicare Part D por separado para la cobertura de medicamentos recetados o una póliza Medigap para la cobertura suplementaria, esos planes también tendrán primas.

Los planes Medicare Advantage a veces tienen primas mensuales más bajas en comparación con Medicare tradicional, ya que los ofrecen compañías de seguros privadas que generalmente pueden negociar tarifas más bajas con los proveedores de atención médica.

Gastos de Bolsillo

Aunque Original Medicare cubre una porción importante de los gastos de atención médica, trae aparejados costos de bolsillo tales como deducibles, coseguros y copagos. Estos costos pueden aumentar rápidamente, particularmente si se requieren servicios o tratamientos médicos frecuentes. A diferencia de Medicare tradicional, Medicare Advantage tiene un límite anual sobre los gastos de bolsillo para los beneficiarios, a menos que se obtenga cobertura suplementaria. El Seguro Suplementario de Medicare, también conocido como Medigap, se trata de un seguro adicional que puede contratar de una empresa privada de seguros de salud para ayudar a pagar su parte de los gastos de bolsillo en Original Medicare.

	Original Medicare	Medicare Advantage
Red de Proveedores	Los miembros pueden consultar a cualquier proveedor en los Estados Unidos que acepte Medicare.	Los planes suelen tener una red de proveedores definida. Visitar a proveedores fuera de la red puede generar costos adicionales.
Remisiones	No hay necesidad de obtener una remisión para consultar a un especialista.	Algunos planes sí requieren una remisión para ver a un especialista.

Redes de Proveedores

Con Medicare tradicional (Partes A y B), los beneficiarios pueden elegir cualquier médico, especialista, hospital u otro proveedor que acepte Medicare en todo el país. Los planes Medicare Advantage normalmente operan dentro de redes específicas de proveedores y los miembros podrían tener que usar proveedores dentro de la red para recibir cobertura completa.

Estos proveedores dentro de la red han acordado aceptar las tarifas negociadas del plan para los servicios, lo que generalmente da como resultado costos menores para los beneficiarios. Los proveedores fuera de la red pueden seguir teniendo cobertura de los planes Medicare Advantage, pero los beneficiarios pueden incurrir en costos más altos, a menos que sea para atención de emergencia.

Proveedor de Cuidado Primario (PCP) y Remisiones

Algunos planes Medicare Advantage requieren que los beneficiarios elijan un médico de atención primaria (PCP) de la red del plan. El PCP sirve como el principal punto de contacto para coordinar los servicios de atención médica y puede estar a cargo de hacer remisiones a especialistas.

Medicare vs. Medicare Advantage: ¿cuál es la mejor opción?

En última instancia, la elección correcta depende de las circunstancias y prioridades individuales. Se debe tener en cuenta el estado de salud, los antecedentes y cualquier afección crónica. Si tiene necesidades que requieren una atención más integral, querrá un nivel de cobertura diferente al de alguien que espera utilizar principalmente servicios preventivos durante el año del plan.

Si está a gusto con su proveedor de atención médica y desea mantenerlo, debería averiguar si está dentro de la red del plan Medicare Advantage que está considerando, así como cualquier especialista que necesite ver.

Tenga en cuenta también los gastos adicionales de atención médica. Por ejemplo, con Original Medicare, si usted necesita un examen de la vista de rutina, usted podría ser responsable del 100% del costo. Los planes Medicare Advantage Part C pueden ayudar a pagar exámenes de rutina, lentes de contacto y gafas.

Algo similar sucede con los exámenes de audición y los audífonos. Por lo general, no están cubiertos por Original Medicare, aunque los exámenes auditivos que se consideran médicamente necesarios pueden estar cubiertos. Algunos planes Medicare Advantage ofrecen cobertura para estos y otros servicios que ayuda a compensar los costos totales de atención médica.

Cada año presenta una nueva oportunidad para ajustar la cobertura en función de su nivel de satisfacción con su plan y las necesidades cambiantes de atención médica.