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Solicitud de cobertura de medicamentos recetados
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Si usted o el médico prescriptor considera que esperar 72 horas por una decisión estándar podría afectar gravemente su vida, salud o capacidad para recuperar sus capacidades al máximo, puede solicitar una decisión expedita (rápida). Si su médico prescriptor indica que esperar 72 horas podría afectar gravemente su salud, le informaremos nuestra decisión en un lapso de 24 horas de forma automática. Si usted no obtiene el apoyo del médico prescriptor para una decisión expedita, nosotros decidiremos si su caso la requiere. Usted no puede solicitar una determinación expedita de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que usted ya recibió.
MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN EN UN PLAZO DE 24 HORAS.
Si dispone de una declaración de apoyo de su médico prescriptor, adjúntela a esta solicitud.
¿Información del Afiliado
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¿Información de Contacto del Solicitante
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Complete la sección a continuación SOLO si la persona que realiza esta solicitud no es el afiliado:
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Si desea obtener más información sobre cómo designar un representante, póngase en contacto con su plan o al 1-800-MEDICARE.
Medicamentos recetados solicitados
¿Nombre del medicamento recetado que está solicitando (incluida la concentración y la cantidad solicitada al mes, si se conoce)
?
Tipo de solicitud de determinación de cobertura
Seleccione al menos una opción de la lista a continuación.
Necesito un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos del plan (excepción al formulario)
He estado utilizando un medicamento que previamente estaba incluido en la lista de medicamentos cubiertos del plan pero se ha quitado de esta lista durante el año del plan (excepción al formulario)
Solicito autorización previa para los medicamentos que me ha recetado mi médico prescriptor
Solicito una excepción al requisito de probar otro medicamento antes de obtener el medicamento recetado por mi médico prescriptor (excepción al formulario)
Solicito una excepción al límite del plan respecto al número de pastillas (límite de cantidad) que puedo recibir a fin de obtener el número de pastillas recetado por mi médico prescriptor (excepción al formulario)
Mi plan de medicamentos cobra un copago más alto por el medicamento recetado por mi médico prescriptor en comparación a lo que cobra por otros medicamentos que sirven para tratar mi condición y deseo pagar el copago más bajo (excepción de categorización)
He estado utilizando un medicamento que previamente estaba incluido en una categoría de copago más baja pero se ha movido a una categoría de copago más alta (excepción de categorización)
Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto de lo debido por un medicamento
Deseo que se me reembolse el monto pagado por medicamentos recetados cubiertos que pagué de mi bolsillo
Las solicitudes sujetas a autorización previa (o a cualquier otro requisito de administración de utilización) pueden requerir información complementaria. Su médico prescriptor puede utilizar la sección "Información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa" que se encuentra a continuación para respaldar su solicitud.
Información adicional que deberíamos considerar (adjunte cualquier documento de respaldo).
Se requiere la firma de la persona que solicita la determinación de cobertura (el afiliado, el médico prescriptor del afiliado o representante) y la fecha en el momento de la presentación.
Firma
Fecha
¿Información de Respaldo para una Solicitud de Excepción o Autorización Previa
?
Las solicitudes de EXCEPCIÓN al FORMULARIO y de CATEGORIZACIÓN no se pueden procesar sin una declaración de respaldo del médico prescriptor. Las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA pueden requerir Información complementaria.
Información del médico prescriptor
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Número de fax
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Firma del médico prescriptor
Fecha
Diagnóstico e información médica
Medicamento/potencia y vía de administración
Frecuencia
Fecha de inicio
Duración prevista de la terapia
Cantidad
Peso
Altura
Diagnósticos
Alergias medicamentosas
Fundamentación de la solicitud
Seleccione todo lo que corresponda.
Medicamentos alternativos contraindicados o probados anteriormente pero con resultado adverso, p. ej., toxicidad, alergia o fracaso terapéutico
Medicamentos contraindicados o probados
Resultado adverso para cada
En caso de fracaso terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento
El paciente se encuentra estable con los medicamentos actuales; existe un alto riesgo de resultados clínicos adversos considerables si se cambian los medicamentos
Resultados clínicos adversos considerables y previstos
Necesidad médica para una forma de dosificación diferente o una dosificación mayor
Formas de dosificación o dosificación probada
Razones médicas
Solicitud de excepción de categorización y al formulario
En caso de fracaso terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento y resultado adverso
Otros (proporcionar detalles)
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Última actualización: 11/10/2025
