Solicitud de Apelación de Cobertura de Medicamentos

¿Información del Afiliado

¿Nombre

¿Apellido

¿Número de Identificación

¿Fecha de Nacimiento

Información de contacto del afiliado

Dirección de correo electrónico

¿Número de Teléfono

¿Dirección

¿Código Postal

¿Ciudad

¿Estado

¿Información de Contacto del Solicitante

Complete la sección a continuación SOLO si la persona que realiza esta solicitud no es el afiliado:

¿Nombre

¿Apellido

¿Relación con el Afiliado

¿Número de Teléfono

¿Dirección

¿Código Postal

¿Ciudad

¿Estado

¿Adjunte documentación que demuestre la autoridad para representar al afiliado (un formulario CMS-1696 de autorización de representación debidamente rellenado o un documento por escrito equivalente) e introduzca una breve explicación a continuación.

Información de Medicamentos Recetados

¿Nombre del Medicamento y su Concentración

¿Cantidad Solicitada por Mes

¿Dosis

Verifique si compró el medicamento con una apelación pendiente

¿Si la respuesta es Sí:

¿Fecha de Compra

¿Cantidad Pagada y Recibo Adjunto

¿Nombre de la Farmacia

¿Número de teléfono de la Farmacia

Información del médico prescriptor

¿Nombre

¿Apellido

¿Dirección

¿Código Postal

¿Ciudad

¿Estado

¿Número de Teléfono

¿Número de Fax

Notas Importantes: Decisión Expedita Si usted o el médico prescriptor considera que esperar 7 días por una decisión estándar podría afectar gravemente su vida, salud o capacidad para recuperar sus capacidades al máximo, puede Solicitar una decisión rápida (expedita). Si su médico prescriptor indica que esperar 7 días podría afectar gravemente su salud, automáticamente le proporcionaremos una decisión en un plazo de 72 horas. Si usted no obtiene el apoyo para solicitar una decisión expedita por parte de su médico prescriptor, nosotros decidiremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una apelación expedita si nos pide que le reembolsemos un medicamento que usted ya recibió.

MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN EN UN PLAZO DE 72 HORAS.
Si dispone de una declaración de apoyo de su médico prescriptor, adjúntela a esta solicitud.

Explique sus motivos para presentar la apelación. Introduzca cualquier información adicional que considere que puede ayudar en su caso, como una declaración del médico prescriptor y su historia clínica. ¿Le recomendamos mencionar la explicación que le proporcionamos en el Aviso de Denegación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare.

Se requiere la firma de la persona que solicita la determinación de cobertura (el afiliado, el médico prescriptor del afiliado o representante) y la fecha en el momento de la presentación.

¿Firma

¿Fecha

Solicitar una apelación para la cobertura de medicamentos

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¿Información del Afiliado

Información de contacto del afiliado

¿Información de Contacto del Solicitante

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