Conclusiones Clave
- Medicare Part D excluye los medicamentos utilizados exclusivamente para la pérdida de peso.
- Los GLP-1 puede estar cubiertos para usos aprobados por la FDA que no sean la pérdida de peso, como la diabetes Tipo 2, la disminución del riesgo cardiovascular o la apnea obstructiva del sueño.
- La cobertura varía según el plan y depende de la Lista de Medicamentos (formulario) y las reglas, como la autorización previa, la terapia escalonada y los límites de cantidad.
- En 2026, la Parte D limita los gastos de bolsillo anuales para medicamentos cubiertos a $2,100. El coseguro y los deducibles pueden aplicarse hasta que usted alcance el límite.
- Medicare también cubre los servicios que brindan ayuda para el control del peso, como el asesoramiento para pacientes con obesidad incluido en la Parte B cuando cumple con los requisitos.
¿Está Considerando Medicare Advantage y la Cobertura de GLP-1?
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¿Qué son los Medicamentos GLP-1?
Los medicamentos GLP-1 ayudan al organismo a controlar el azúcar en sangre, y pueden disminuir el apetito. Le indican al páncreas que libere insulina cuando sea necesario, ralentizan la velocidad con la que los alimentos salen del estómago y reducen la cantidad de azúcar que produce el hígado. Históricamente, se han recetado los GLP-1 para tratar la diabetes Tipo 2. Algunas marcas también tienen otros usos aprobados por la FDA, como ayudar a disminuir el riesgo de episodios cardíacos graves en determinadas personas adultas o tratar la apnea obstructiva del sueño (OSA). Los medicamentos GLP-1 se han vuelto cada vez más populares, y algunos proveedores los utilizan para otros fines, en ocasiones “no autorizados,” para prediabetes, resistencia a la insulina o preocupaciones relacionadas con el peso. A menudo, estos usos no están aprobados por la FDA. Medicare no cubre GLP-1 para fines no aprobados por la FDA ni solo para la pérdida de peso.
La mayoría de GLP-1 se administran con inyecciones en el hogar una vez a la semana, aunque cada vez hay más tabletas disponibles. Entre los efectos secundarios comunes se incluyen náuseas, diarrea y estreñimiento.
Su proveedor puede ayudarle a encontrar opciones de tratamiento asequibles que funcionen para sus necesidades específicas.
Lo que Medicare Cubre Actualmente
El uso de GLP-1 únicamente con fines de pérdida de peso está excluido de la cobertura de Medicare Part D, lo que significa que los planes no pueden cubrirlos solo para ese propósito.
Cuando la cobertura podría ser posible: Si un medicamento tiene una indicación aprobada por la FDA además de la pérdida de peso, los planes de la Parte D podrían cubrirlo para ese uso específico. Algunos ejemplos incluyen lo siguiente:
- Ozempic™, Rybelsus™, Trulicity™, Victoza™ y Mounjaro™ cuando se utilizan para el control de azúcar en sangre en pacientes con diabetes Tipo 2.
- Wegovy™(semaglutida) para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular en personas adultas con enfermedad cardiovascular que tienen sobrepeso u obesidad.
- Zepbound™ (tirzepatida) para la apnea obstructiva del sueño de moderada a grave en personas adultas con obesidad.
La cobertura sigue dependiendo de las reglas específicas de la Lista de Medicamentos (formulario) de su plan. Las decisiones de cobertura son específicas de cada indicación: Un medicamento puede estar cubierto para un uso aprobado, pero no para la pérdida de peso. Su plan también puede tener requisitos adicionales, como autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad.
Si se requiere autorización previa, comience por una consulta con el médico. Le enviará al plan una solicitud con información que demuestre necesidad médica y los registros médicos que indiquen lo siguiente:
- Su diagnóstico y la razón aprobada por la FDA para el medicamento
- Notas, pruebas de laboratorio o mediciones recientes (por ejemplo, datos de la hemoglobina glicosilada (A1C), índice de masa corporal (BMI), enfermedades cardíacas o apnea del sueño)
- Lo que ya ha intentado y por qué no funcionaba o no era seguro
Su plan revisa la solicitud y le envía la decisión a usted, al médico y a la farmacia.
de los Medicamentos: Medicamentos Comunes y Cobertura Típica de Medicare
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Panorama General |
Usos Aprobados por la FDA Correspondientes a Medicare |
Estado Típico de Cobertura de Medicare (según la cobertura del formulario) |
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Wegovy™ (semaglutida, inyección, oral) |
Control crónico del peso; Disminución del riesgo cardiovascular (CV) en personas adultas con enfermedad CV y sobrepeso u obesidad; Tratamiento de la esteatohepatitis no cirrótica asociada a disfunción metabólica (MASH) |
Puede estar cubierto para la disminución del riesgo CV o el tratamiento de la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) si se cumplen los criterios; no está cubierto solo para bajar de peso |
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Ozempic™ (semaglutida, inyección) |
Diabetes Tipo 2; reducir el riesgo cardiovascular (CV) en personas adultas con diabetes Tipo 2 y enfermedad CV establecida; reducir el riesgo de enfermedades renales y muerte CV en personas adultas con diabetes Tipo 2 |
Puede estar cubierta para la diabetes Tipo 2; no está cubierta para la pérdida de peso. |
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Rybelsus™ (semaglutida, oral) |
Diabetes tipo 2; Reducir el riesgo cardiovascular (CV) en adultos con diabetes tipo 2 |
Puede estar cubierta para la diabetes Tipo 2; no está cubierta para la pérdida de peso. |
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Mounjaro™ (tirzepatida, inyección) |
Diabetes tipo 2 |
Puede estar cubierta para la diabetes Tipo 2; no está cubierta para la pérdida de peso. |
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Zepbound™ (tirzepatida, inyección) |
Control crónico del peso; Apnea obstructiva del sueño (OSA) en personas adultas con obesidad |
Puede tener cobertura para la indicación de OSA; no tiene cobertura cuando se usa únicamente para pérdida de peso. |
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Trulicity™ (dulaglutida, inyección) |
Diabetes tipo 2; Reducir el riesgo cardiovascular (CV) en adultos con diabetes tipo 2 |
Puede estar cubierta para la diabetes Tipo 2; no está cubierta para la pérdida de peso. |
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Victoza™ (liraglutida 1.8 mg, inyección) |
Diabetes tipo 2; Reducir el riesgo cardiovascular (CV) en adultos con diabetes tipo 2 |
Puede estar cubierta para la diabetes Tipo 2; no está cubierta para la pérdida de peso. |
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Saxenda™ (liraglutida 3 mg, inyección) |
Control crónico del peso |
No cubierto para la pérdida de peso según la exclusión de la Parte D. |
Nota: La cobertura y los niveles varían según el plan y el estado. Revise siempre la Lista de Medicamentos (Formulario) específica de su plan.
Lo Que Podría Pagar: Cómo Funcionan los Costos de los Medicamentos de Medicare en 2026
Los costos dependen de su plan específico, la farmacia a la vaya y de si su medicamento está cubierto para su diagnóstico. En 2026, Medicare Part D limita los gastos de bolsillo a $2100 para los medicamentos cubiertos; hasta que alcance dicho límite, muchos medicamentos de mayor costo se incluyen en niveles especializados con coseguro.
- Deducible: Los planes pueden tener un deducible de hasta $615. Usted paga el 100% para los medicamentos cubiertos hasta lo alcance. Algunos planes tienen un deducible más bajo o de $0.
- Etapa de cobertura inicial, después de que se alcance el deducible: Los costos varían según el nivel del medicamento y del plan que tenga, y usted pagará un coseguro (porcentaje del costo del medicamento) o un copago (monto establecido). Usted deberá encargarse de estos costos compartidos hasta que el total de los gastos de bolsillo alcance el máximo de $2,100. En general, usted paga un coseguro del 25% por los medicamentos cubiertos hasta que alcanza el máximo anual de gastos de bolsillo de $2,100. Una vez que alcanza el límite, pasa a la fase catastrófica.
- Etapa Catastrófica: Una vez que haya alcanzado sus gastos de bolsillo máximos, usted paga $0 durante el resto del año de beneficios por los medicamentos cubiertos.
- Nota: El límite de $2,100 y las reglas anteriores se aplican solamente a los medicamentos de la Parte D cubiertos. Si un medicamento no está cubierto para su diagnóstico, las reglas de costos de la Parte D (incluido el límite) no se aplican.
Alternativas para la Pérdida de Peso Cubiertas por Medicare
Incluso si un medicamento no está cubierto para la pérdida de peso, Medicare puede pagar por varios servicios que ayudan a controlar el peso y las afecciones relacionadas. Dichos beneficios, cuando son médicamente necesarios, pueden aplicar por sí solos o junto con medicamentos utilizados para otros diagnósticos aprobados.
- Asesoramiento para la Obesidad Incluido en la Parte B: Medicare cubre la terapia conductual intensiva cuando usted tiene un Índice de Masa Corporal (BMI) de 30 o más y recibe asesoramiento de un médico de atención primaria en un entorno de atención primaria. El coseguro y el deducible de la Parte B se eliminan para este servicio.
- Terapia Nutricional Médica: Cubierta por la Parte B si tiene diabetes o enfermedad renal y cuenta con la remisión del médico.
- Cirugía Bariátrica:Cubierta para determinadas afecciones cuando se cumplen los criterios médicos. Hable con su equipo de atención para saber si reúne los requisitos.
¿Cubrirá Medicare los Medicamentos para la Pérdida de Peso en el Futuro?
El 23 de diciembre de 2025, los CMS anunciaron el Modelo de Mejores Enfoques para el Estilo de Vida y la Nutrición para la Salud Integral (BALANCE), que incluye una demostración de pago de Medicare de GLP-1 programada para comenzar en julio de 2026.
Los CMS aún no han proporcionado información sobre cómo un beneficiario podría calificar, inscribirse o acceder a la demostración. Se espera más información, pero no se ha indicado ninguna fecha.
Las reglas de cobertura actuales siguen vigentes. El medicamento del miembro se procesa según el formulario del año del plan actual, incluida cualquier PA (autorización previa), QL (límites de cantidad), ST (terapia escalonada) o los requisitos de distribución de costos. El uso de péptidos similares al glucagón 1 (GLP-1) para indicaciones no aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y/o la pérdida de peso está actualmente excluido por Medicare Part D.
Compruebe siempre la Lista de Medicamentos de su plan y los requisitos de medicamentos específicos.
Cómo se Integran los Planes Medicare Advantage de Wellcare
Muchos de los planes Medicare Advantage de Wellcare también incluyen la cobertura de Medicamentos de la Parte D. Dichos planes siguen las reglas de Medicare Part D, lo que significa que los medicamentos solo para bajar de peso permanecen excluidos, pero los medicamentos pueden estar cubiertos por otras indicaciones aprobadas por la FDA si se incluyen en la Lista de Medicamentos del plan y si se cumplen los criterios.
Revise siempre la Lista de Medicamentos y los requisitos específicos de medicamentos de su plan.
Próximos Pasos: Cómo Comprobar Su Cobertura de Medicamentos de Medicare para Medicamentos GLP-1
- Buscar en la Lista de Medicamentos: Buscar el nombre del medicamentos y la dosis para ver si está cubierto y en qué nivel.
- Revise los Requisitos: Compruebe si se aplican autorizaciones previas, terapias escalonadas o límites de cantidad.
- Solicite la Documentación al Profesional que Expide Recetas: Para las indicaciones cubiertas, puede que el médico deba proporcionar información del diagnóstico, pruebas de laboratorio pertinentes y notas que demuestren que cumple los criterios de su plan (recuerde que los requisitos varían según el plan).
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De 8 am. A 8 pm., los 7 días a la semana.
Preguntas Frecuentes
¿Medicare Cubre los Medicamentos para Bajar de Peso?
No. Medicare Part D excluye los medicamentos utilizados para la pérdida de peso. Algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos para otros usos médicos aprobados por la FDA que no son la pérdida de peso, de acuerdo con su plan.
¿Cubren los planes Medicare Advantage de Wellcare Ozempic, Mounjaro o Trulicity?
Pueden cubrir estos medicamentos para la diabetes Tipo 2 si el medicamento está en la Lista de Medicamentos de su plan y usted cumple con los criterios del plan. No están cubiertos para la pérdida de peso. Consulte la Lista de Medicamentos de su plan específico.
¿Ozempic está cubierto por Medicare?
En algunos casos. Los planes de Medicare Part D pueden cubrir Ozempic, cuando se prescribe para la diabetes Tipo 2 y se incluye en la Lista de Medicamentos (formulario) de su plan. No está cubierto para la pérdida de peso. Verifique siempre la autorización previa, la terapia escalonada o los límites de calidad de su plan. O bien llame al número que aparece en su tarjeta de identificación (ID) de miembro.
¿Wegovy Está Cubierto por Medicare?
Wegovy puede tener cobertura únicamente cuando se receta para reducir el riesgo cardiovascular en adultos con enfermedad cardiovascular establecida que tienen sobrepeso u obesidad, y solo si su plan lo incluye en la Lista de Medicamentos. No está cubierto únicamente para la pérdida de peso.
¿El Zepbound está Cubierto por Medicare?
Zepbound puede tener cobertura cuando se receta para tratar apnea obstructiva del sueño en adultos con obesidad, si su plan lo incluye y se cumplen los criterios correspondientes. No está cubierto únicamente para la pérdida de peso.
¿Puede un Médico Indicar el Uso “No Aprobado” de un Medicamento y que Medicare lo Cubra?
En general, la cobertura de la Parte D sigue las indicaciones aprobadas por la FDA y otras indicaciones médicamente aceptadas. Los medicamentos utilizados para la pérdida de peso siguen excluidos incluso si se recetan para un uso no aprobado. Su plan revisará la documentación clínica si se requiere autorización previa.
¿Qué Pasa si Mi Medicamento No Está en la Lista de Medicamentos?
Consulte al profesional que expide recetas acerca de las alternativas que figuran en la Lista de Medicamentos de su plan o si alguna excepción a la lista de medicamentos puede ser adecuada. Las decisiones se toman según cada caso.
¿Hay Programas para Ayudar con los Costos de los Medicamentos?
Sí. Muchos miembros califican para recibir Extra Help (Ayuda Adicional) o programas de asistencia estatales que reducen los costos de los medicamentos. El farmacéutico o el plan puede ayudarle a verificar su elegibilidad. (La disponibilidad del programa varía según el estado.)
¿Cuándo Cubrirá Medicare los Medicamentos para Bajar de Peso?
No hay ninguna fecha establecida. Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están explorando un programa piloto que podría permitir que, en el futuro, algunos planes de Medicare Part D cubran los GLP-1 para el control del peso, con la participación de Medicare a partir de 2027. Los detalles no son definitivos, por lo que las reglas actuales siguen vigentes.
Fuentes
- Lilly.com: Guía del medicamento Zepbound
- Lilly.com: Guía de medicamentos Mounjaro
- FDA.gov: Información de prescripción de Wegovy
- FDA.gov: Información de prescripción de Victoza
- FDA.gov: Información de prescripción de Rybelsus
- FDA.gov: Información de prescripción de Trulicity
- FDA.gov: Información de prescripción de Ozempic
Wellcare es la marca de Medicare para Centene Corporation, un plan HMO, PPO, PFFS, PDP que tiene un contrato con Medicare y es un Patrocinador aprobado de la Part D. Nuestros planes D-SNP tienen un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción a nuestros planes depende de la renovación del contrato.
“Wellcare” es emitido por WellCare Prescription Insurance, Inc.
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