Pautas de facturación sobre el COVID-19 para proveedores de la red y no participantes
Los proveedores y farmacéuticos participantes y no participantes pueden seguir las mismas instrucciones para facturar las vacunas contra el COVID-19. Esto comprende médicos y médicos sustitutos, incluidos aquellos que ejercen en un departamento de salud del condado, un centro de salud habilitado federalmente o una clínica de salud rural.
Las instrucciones de facturación para proveedores de la red y no participantes se detallan en línea:
- Sunshine Health: Manual de facturación del proveedor (PDF) en la página 3
- Staywell Health Plan: descargue las directrices desde la página Claims (Reclamos). Haga clic en "837 Professional FFS Claims 5010v Guide" (Guía sobre reclamos profesionales FFS 837 versión 5010) si es un proveedor o en "2015 837 Institutional FFS Claims 5010v Guide" (Guía sobre reclamos institucionales FFS 837 2015 versión 5010) si es un hospital o proveedor que realiza la facturación mediante un formulario UB04. Las directrices se encuentran en las páginas 9 y 10.
- Children's Medical Services Health Plan: descargue las directrices desde la página Claims (Reclamos). Haga clic en "837 Professional FFS Claims 5010v Guide" (Guía sobre reclamos profesionales FFS 837 versión 5010) si es un proveedor o en "2015 837 Institutional FFS Claims 5010v Guide" (Guía sobre reclamos institucionales FFS 837 2015 versión 5010) si es un hospital o proveedor que realiza la facturación mediante un formulario UB04. Las directrices se encuentran en las páginas 9 y 10.
Al igual que otros servicios relacionados con el COVID-19, las vacunas se ofrecen sin cargo para sus pacientes. Además:
- Los proveedores deben usar el ID de pagador del plan 14163 para facturar a Staywell
- Los proveedores deben usar el ID de pagador del plan 68069 para facturar a Sunshine Health
- Los proveedores deben usar el ID de pagador del plan 14163 para facturar a CMS Health Plan
- No se exige una receta ni una autorización previa a ninguna clase de proveedor, independientemente de si se encuentra dentro o fuera de la red
Como socios del sector sanitario, también creamos una página completa sobre la vacuna contra el COVID-19 para brindar actualizaciones sobre la facturación, compartir consejos para establecer expectativas de forma eficaz con sus pacientes y abordar las preguntas habituales sobre las vacunas.
Consulte las directrices adicionales para las farmacias más abajo.
- Cuando administre vacunas, ingrese ‘MA’ en el campo Professional Service Code (Código de servicio profesional) (44Ø-E5) del segmento DUR/PPS junto con un importe positivo de la tarifa de incentivo en el campo Incentive Amount Submitted (Importe de incentivo presentado) (438-E3) del segmento de precios.
- Ingrese la cantidad correcta (p. ej., 0.5 ml) y "1" en días de suministro. Las cantidades o los días de suministro incorrectos son motivo de rechazo del reclamo.
- Si se rechaza el reclamo inicialmente con el mensaje "Prescriber Type 1 NPI Required" (Se requiere la NPI del profesional que expide recetas de tipo 1) y se empleó el NPI de la farmacia como el ID del profesional que expide recetas (campo NCPDP 411- DB), vuelva a enviar el código de aclaración de envío (SCC) 42. Comuníquese con el servicio de asistencia de CVS Caremark Pharmacy si tiene otras preguntas relacionadas con el procesamiento de reclamos.
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Campo # |
Segmento y nombre de campo del NCPDP |
Información necesaria sobre la administración de vacunas para fines de procesamiento |
|
44Ø-E5 |
Segmento DUR/PPS |
MA |
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4Ø9-D9 |
Segmento de precios |
≥$0.01 |
|
438-E3 |
Segmento de precios |
≥$0.01 |
|
426-DQ |
Segmento de precios |
≥ Importe de incentivo presentado |
Programas de vacunas suministrados por el gobierno*
Al enviar reclamos de administración sobre una vacuna contra el COVID-19 entregada sin cargo a través de un programa de vacunación contra el COVID-19 del gobierno, las farmacias deben completar con valores específicos los siguientes campos:
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Campo # |
Nombre de campo del NCPDP |
Información necesaria sobre la administración de vacunas para fines de procesamiento |
|
4Ø9-D9 |
Costo de ingredientes presentado |
$0.00 |
|
423-DN |
Base de determinación de costos |
15 |
*Los proveedores que presenten reclamos sobre una vacuna contra el COVID-19 pagada por el gobierno federal a través de fondos autorizados por la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica en Respuesta al Coronavirus (CARES), o pagada por un programa mediante el cual se le brinda al proveedor una vacuna contra el COVID-19 sin costo asociado (costo cero), deben incluir $0.01 en el campo Ingredient Cost Submitted (Costo de ingredientes presentado) (NCPDP, campo 4Ø9-D9) o la combinación de $0.00 en el campo Ingredient Cost Submitted (Costo de ingredientes presentado) (NCPDP, campo 4Ø9-D9) y un valor de "15" en el campo Basis of Cost Determination (Base de determinación de costo) (NCPDP, campo 423-DN).
Recordatorio: en el reembolso correspondiente se detallará una comparación con el cargo habitual presentado por el proveedor (426-DQ) y el importe bruto adeudado (430-DU), incluido dónde se entregó la vacuna al proveedor sin ningún costo asociado.
Identificación de la dosis que se está enviando
Al presentar reclamos de administración sobre una vacuna contra el COVID-19 que requiera varias dosis, las farmacias deben enviar la siguiente información para indicar si están presentando una dosis inicial/de reinicio o la última dosis del régimen.
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Campo # |
Nombre de campo del NCPDP |
Dosis |
Información necesaria sobre la administración de vacunas para fines de procesamiento |
|
42Ø-DK |
Código de aclaración de envío |
Dosis inicial/de reinicio |
02 |
|
42Ø-DK |
Código de aclaración de envío |
Última dosis |
06 |
Como ejemplo, se muestra una sección de una Hoja del Pagador para una dosis inicial. Solo se muestran los segmentos/campos del NCPDP relevantes para las instrucciones especiales de facturación de la vacuna contra el COVID-19.
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Segmento de RECLAMO |
||||
|
Campo # |
Nombre de campo del NCPDP |
VALOR |
Uso del pagador |
Situación del pagador |
|
436-E1 |
CALIFICADOR DE ID. DE PRODUCTO/SERVICIO |
03 |
M |
NDC |
|
Segmento de RECLAMO |
||||
|
Campo # |
Nombre de campo del NCPDP |
VALOR |
Uso del pagador |
Situación del pagador |
|
4Ø7-D7 |
ID. DE PRODUCTO/SERVICIO |
59267100001 |
M |
Se muestra como ejemplo un NDC de Pfizer |
|
442-E7 |
CANTIDAD PRESENTADA |
0.3 |
R |
|
|
4Ø5-D5 |
DÍAS DE SUMINISTRO |
1 |
R |
|
|
354-NX |
RECUENTO DE CÓDIGOS DE ACLARACIÓN DE ENVÍO |
1 |
R |
|
|
42Ø-DK |
CÓDIGO DE ACLARACIÓN DE ENVÍO |
02 |
R |
02 = Dosis inicial/de reinicio 06 = Última dosis |
|
Segmento DUR/PPS |
||||
|
Campo # |
Nombre de campo del NCPDP |
VALOR |
Uso del pagador |
Situación del pagador |
|
473-7E |
Contador de códigos DUR/PPS |
1 |
R |
|
|
44Ø-E5 |
Código de servicio profesional |
MA |
R |
MA (administración de medicamentos) |
|
Segmento de precios |
||||
|
Campo # |
Nombre de campo del NCPDP |
VALOR |
Uso |
Situación del pagador |
|
4Ø9-D9 |
COSTO DE INGREDIENTES PRESENTADO |
$0.01 |
R |
Use $0.00 si es un producto gratuito |
|
412-DC |
TARIFA DE PREPARACIÓN PRESENTADA |
$0.01 |
RW |
|
|
438-E3 |
IMPORTE DE INCENTIVO PRESENTADO |
$16.94 |
R |
|
|
426-DQ |
CARGO HABITUAL |
$20.00 |
R |
Use un importe superior o |
|
43Ø-DU |
IMPORTE BRUTO ADEUDADO |
$16.96 |
R |
|
|
423-DN |
Base de determinación de costos |
01 |
R |
Use 15 si es un producto gratuito |
A continuación se muestran los códigos de facturación actuales:
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Código |
Descripción breve de CPT |
Nombre del fabricante |
Nombre de la vacuna/del procedimiento |
|
91300 |
SARSCOV2 VAC |
Pfizer |
Vacuna contra la COVID-19 de Pfizer-BioNTech |
|
0001A |
ADM SARSCOV2 VAC |
Pfizer |
Administración de la vacuna contra la COVID-19 de Pfizer-BioNTech |
|
0002A |
ADM SARSCOV2 VAC |
Pfizer |
Administración de la vacuna contra la COVID-19 de Pfizer-BioNTech |
|
91301 |
SARSCOV2 VAC |
Moderna |
Vacuna contra la COVID-19 de Moderna |
|
0011A |
ADM SARSCOV2 VAC |
Moderna |
Administración de la vacuna contra la COVID-19 Moderna |
|
91303 |
SARSCOV2 VAC |
Janssen |
Vacuna contra la COVID-19 de Janssen |
|
0031A |
ADM SARSCOV2 VAC |
Janssen (Johnson and Johnson) |
Administración de la vacuna Janssen COVID-19 |
¿Tiene alguna pregunta? Comuníquese con su representante de relaciones con proveedores o llame a Servicios para Proveedores al 1-844-477-8313, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., Eastern.
