Directrices sobre el COVID-19

Actualizado el 7/14/2020

Como es un socio valioso para nosotros, queremos mantenerlo al tanto de las últimas novedades del nuevo coronavirus y la enfermedad que causa, el COVID-19. Agradecemos su colaboración durante este momento de gran necesidad, ya que nos centramos en nuestro objetivo común de ofrecer a nuestros miembros una atención de la salud de calidad, accesible y asequible.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad emergente. Todavía se desconocen muchos detalles sobre esta enfermedad, por ejemplo, las opciones de tratamiento, el funcionamiento del virus y el impacto total de la enfermedad. La nueva información, obtenida diariamente, servirá de base para la evaluación del riesgo, las opciones de tratamiento y los pasos siguientes. Siempre confiamos en nuestros socios proveedores para garantizar la salud de nuestros miembros, y queremos que conozca las herramientas disponibles para ayudarlo a identificar el virus y a atender a sus pacientes durante esta época de mayor preocupación.

Directrices generales:

Conozca los signos de advertencia del COVID-19. Los pacientes con COVID-19 han informado síntomas respiratorios de leves a graves. Algunos de ellos son fiebre, tos y dificultad para respirar. Otros síntomas incluyen fatiga, producción de esputo y dolores musculares. Algunas personas también han experimentado síntomas gastrointestinales, como diarrea y náuseas, antes de desarrollar síntomas respiratorios.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que las personas infectadas pueden contagiar antes de que aparezcan los síntomas. Los síntomas pueden aparecer entre 2 y 14 días después de la exposición.
Indique a los pacientes sintomáticos que usen una mascarilla quirúrgica o de aislamiento y coloque rápidamente al paciente en una habitación privada con la puerta cerrada.
El personal de atención médica que se encuentre con pacientes sintomáticos debe seguir las precauciones de contacto, someterse a las precauciones N95 y llevar protección ocular y otro equipo de protección personal.
Consulte los criterios de los CDC para un paciente en investigación debido al COVID-19. Notifique a los departamentos de salud locales y/o estatales en caso de que un paciente sea investigado por el COVID-19. Lleve un registro de todo el personal de atención médica que brinda atención a un paciente en investigación.
Supervisar y controlar al personal sanitario enfermo y expuesto.
Clasificar y tratar con seguridad a los pacientes con enfermedades respiratorias, incluido el COVID-19. Explorar alternativas a la clasificación y las consultas presenciales en la medida de lo posible, y gestionar los casos de COVID-19 leves en casa, si es posible.

Tomar medidas:

Esté atento a los pacientes que cumplen los criterios de personas en investigación y sepa cómo coordinar las pruebas de laboratorio.
Revise sus políticas de prevención y control de infecciones y las recomendaciones de los CDC para los centros de atención médica del COVID-19.
Sepa cómo informar de un posible caso de COVID-19 o de una exposición a los responsables del control de infecciones del centro y a los funcionarios de salud pública. Comuníquese con su departamento de salud local o estatal para notificar a los funcionarios de salud necesarios en caso de que una persona sea investigada por COVID-19.
Consulte los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud para conocer las últimas recomendaciones sobre el COVID-19, incluidos los signos y síntomas, las pruebas de diagnóstico y la información sobre el tratamiento.
Conozca el alcance previsto de las pruebas y recomendaciones disponibles de la FDA.

Supervisamos y seguimos de cerca todas las directrices de los Centros para Medicare y Medicaid (CMS), el Departamento de Salud de Florida (DOH), la Agencia para la Administración de la Atención de la Salud (AHCA) y el resto de los organismos pertinentes a medida que se publican para asegurarnos de abordar y respaldar de inmediato la prevención, la detección y el tratamiento del COVID-19. Cubriremos todos los servicios médicamente necesarios que hagan falta para facilitar las pruebas de detección y el tratamiento del COVID-19. Estas directrices se elaboraron como respuesta a la pandemia actual del COVID-19 y es posible que se eliminen más adelante. Para obtener más información y directrices sobre la facturación y codificación para el COVID-19, visite los centros de recursos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Asociación Médica Estadounidense (AMA).

RECORDATORIO: según la política de la AHCA, los proveedores no pueden cobrarles a los pacientes el equipo de protección personal (PPE) utilizado durante la prestación de un servicio cubierto de Medicaid. Encuentre información adicional, incluidas las prohibiciones de facturación de saldos, en la Política General de Medicaid de la agencia.

Las siguientes directrices se puede emplear para facturar los servicios relacionados con las pruebas de detección del COVID-19. Se contemplan todos los requisitos específicos de los planes.

Servicios de pruebas de detección del COVID-19

Categoría de prueba	Método de detección	Código de procedimiento	Fecha de entrada en vigencia
Pruebas de los CDC	Panel de diagnóstico de RT-PCR en tiempo real	U0001	2/4/2020
Pruebas externas a los CDC	Cualquier técnica	U0002	2/4/2020
	Detección de agentes infecciosos por ácido nucleico (ADN o ARN)	87635* *Tenga presente lo siguiente: aún se desconoce si los CMS anularán el código HCPCS U0002, más general, para las pruebas de laboratorio externas a los CDC y que el sistema de procesamiento de reclamos de Medicare tiene planificado aceptar a partir del 1 de abril de 2020.	3/13/2020
Pruebas rápidas con tecnologías de alto rendimiento, según lo describen los CMS	Detección de agentes infecciosos por ácido nucleico (ADN o ARN)	U0003 (Identifica las pruebas que, de otro modo, se identificarían con el código CPT 87635 si no fuera porque se realizan con estas tecnologías de alto rendimiento)	4/14/2020
	Cualquier técnica	U0004 (Identifica las pruebas que, de otro modo, se identificarían con el código U0002 si no fuera que se realizan con estas tecnologías de alto rendimiento)	4/14/2020
Otras pruebas rápidas	Pruebas de anticuerpos	86328	4/10/2020
		86769	4/10/2020
Transferencias de muestras	Para reclamos relacionados con la transferencia de muestras	G2023: Spec Clct for SARS-COV-2 COVID 19 ANY SPEC SRC	3/1/2020
		G2024: SP CLCT SARS-COV2 COVID19 FRM SNF/LAB ANY SPEC	3/1/2020
		C9803: Recolección de muestras en la consulta como paciente ambulatorio del hospital para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave del tipo 2 (SARS-CoV-2) (enfermedad por coronavirus (COVID-19)), cualquier fuente de muestras	3/1/2020

Servicios de cribado

Todos los costos compartidos por el miembro (copago, coseguro y/o deducibles) quedarán exentos de las visitas de detección de COVID-19 y si se facturan junto con un código de prueba COVID-19.
Si no se realiza ninguna prueba, los proveedores pueden facturar las visitas de selección de COVID-19 por sospecha de contacto utilizando los siguientes códigos Z:
- Z20.828: contacto con una (posible) exposición a otras enfermedades virales contagiosas
- Z03.818: la exposición al COVID-19 y al virus se descarta tras la evaluación
Esto se aplica a los servicios prestados a partir del 4 de febrero de 2020.
Los proveedores que facturen con estos códigos no estarán limitados por el tipo de proveedor.

Servicios de tratamiento

Para las fechas de servicio desde el 4 de febrero de 2020 hasta el 31 de marzo de 2020, los proveedores deben utilizar el código de diagnóstico ICD-10 B97.29: casos confirmados – otros coronavirus como causa de enfermedades clasificadas en otra parte.
Para las fechas de servicio del 1 de abril de 2020 en adelante, los proveedores deben utilizar el código de diagnóstico ICD-10 U07.1: 2019-nCov confirmado mediante pruebas de laboratorio.
Como recordatorio, solo aquellos servicios asociados con la detección y/o el tratamiento para la COVID-19 serán elegibles para la autorización previa y las exenciones de responsabilidad del miembro. Para la detección o el tratamiento no relacionados con la COVID-19 se aplicarán los copagos, coseguros y deducibles normales.

Información adicional:

Los proveedores no deben utilizar los códigos U0001-U0004 ni 87635 para las pruebas de anticuerpos.
Los miembros quedarán exentos de la distribución de costos (copago, coseguro y/o deducibles) en todos los planes para cualquier reclamo facturado con los nuevos códigos de pruebas del COVID-19.
Hemos configurado nuestros sistemas para aplicar una responsabilidad de costo compartido de $0 a los miembros para aquellos reclamos presentados utilizando estos nuevos códigos de prueba COVID-19.
Además de la participación en el costo, se renunciará a los requisitos de autorización para cualquier reclamo recibido con estos códigos especificados.
Los proveedores que facturen con estos códigos no estarán limitados por el tipo de proveedor y podrán ser tanto participantes como no participantes.
Eximiremos temporalmente de los requisitos de que los proveedores de Medicare y Medicaid de otros estados estén autorizados en el estado en el que prestan los servicios cuando estén autorizados en otro estado.

Tasas de reembolso de los servicios de pruebas de detección del COVID-19 para todos los tipos de proveedores*

Nos regimos de las tarifas publicadas por los CMS el 3/12/20 para Medicare y Medicaid:
- U0001 = $35.91
- 87798 = $23.40
Seguiremos las tarifas publicadas por los CMS, excepto en los casos en que la guía de tarifas de Medicaid específica del estado deba prevalecer.
Las tarifas adicionales se determinarán mediante nuevas orientaciones de los CMS y/o específicas del estado y se comunicarán cuando estén disponibles.

Las siguientes directrices se aplican a nuestros proveedores de Medicaid

Autorización previa

Las autorizaciones de servicio para traslados hospitalarios se suspenden temporalmente

A partir del 9 de julio de 2020, ya no exigiremos autorizaciones de servicio para los traslados hospitalarios de pacientes de Medicaid, incluidos:

transferencias entre centros médicos
traslados a un hospital de cuidados a largo plazo
traslados a un centro de enfermería

Esto se aplica cuando el centro receptor es un proveedor participante o no participante. El centro receptor debe notificarnos la admisión dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de la admisión.

A partir del 19 de junio de 2020, exigiremos una autorización previa para los siguientes servicios de Medicaid para los que habíamos renunciado temporalmente a las autorizaciones previas debido al COVID-19. Estos cambios se corresponden con la Fase 2 del Plan para la Recuperación de Florida del gobernador Ron DeSantis y las pautas de la AHCA.

Los servicios de Medicaid a continuación requieren autorización previa para las fechas de servicio del 19 de junio de 2020 en adelante:

Servicios hospitalarios (incluidos los hospitales de cuidados a largo plazo)
Servicios de centros de enfermería
Servicios médicos
Servicios de profesional de enfermería de práctica avanzada
Servicios de médicos asistentes
Servicios de salud en el hogar
Transporte en ambulancia (excepto cuando esté relacionado con traslados antes de la admisión, como se indicó más arriba en la actualización del 9 de julio de 2020)
Equipo médico duradero y suministros

Excepción de salud conductual

Seguiremos renunciando a los requisitos de autorización previa y a los límites de servicio para los servicios de salud conductual cubiertos por el programa Medicaid. Esto incluye servicios de salud conductual en la comunidad, servicios de salud conductual para pacientes hospitalizados y servicios de gestión de casos específicos. A partir del 5 de mayo de 2020 se renunció a las autorizaciones previas para estos servicios.

A medida que transitamos la reapertura del estado, seguiremos evaluando nuestras políticas para respetar las directrices de la AHCA.

Tenga presente lo siguiente: No ampliaremos los servicios más allá de aquellos que ya están cubiertos por el plan de salud. Se denegarán todos los servicios que no estén cubiertos. Asimismo, cualquier servicio relacionado con un procedimiento optativo será rechazado de acuerdo con la orden del gobernador de demorar dichos servicios para garantizar la máxima capacidad en nuestros sistemas de prestación de atención médica para los enfermos críticos.

En cuanto a los procedimientos optativos para los cuales el plan de salud ya haya recibido la autorización previa, dichas autorizaciones se prorrogarán seis meses a partir de la última fecha del período de aprobación.

Fraude, despilfarro y uso indebido

Rechazaremos el pago de los servicios proporcionados por un proveedor al que se le haya prohibido participar como proveedor de planes de atención administrada. Podemos retrasar el pago y exigir pruebas de necesidad médica en los siguientes casos:

Existe una sospecha convincente de actividad fraudulenta
Se inició previamente la revisión de pago previo de un proveedor debido a una actividad de facturación inusual
El equipo médico duradero requiere personalización

Límites de los servicios

Renunciamos a los límites de los servicios médicamente necesarios (en especial, los relacionados con la frecuencia, la duración y el alcance) que deben prolongarse para conservar la salud y seguridad de los miembros diagnosticados con COVID-19 o cuando sea necesario mantener a un miembro seguro en su hogar. Algunos ejemplos de servicios son: límite de 45 días de internación en un hospital, servicios de salud a domicilio, equipo médico duradero, visitas médicas a domicilio, límite de $1,500 para pacientes ambulatorios, etc.

Si los miembros que reciben los servicios superaron los límites de servicio, los proveedores deben alegar necesidad médica a través de nuestro proceso de autorización estándar.

Farmacia

Hemos eliminado las ediciones "refill too soon" (reposición demasiado pronto) de las recetas para permitir las reposiciones tempranas de los medicamentos de mantenimiento (no se incluyen las sustancias controladas). Brindaremos un reembolso por cada suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento. El miembro debe solicitar a la farmacia que dispense un suministro de 90 días. Durante el estado de emergencia, también permitiremos la entrega por correo de medicamentos de mantenimiento con receta y pagaremos por un suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento con receta a través del servicio de entrega a domicilio por correo.

Evaluación previa a la admisión y revisiones de residentes (PASRR)

Durante el estado de emergencia, todos los procesos de PASRR se pospondrán hasta que la Agencia para la Administración de la Atención de la Salud lo determine. Durante el estado de emergencia y hasta que se indique lo contrario, no denegaremos el pago basado en el incumplimiento de los requisitos de PASRR para nuevas admisiones a un centro de enfermería.

Telemedicina

Alentamos a los proveedores a que utilicen los servicios de telemedicina, según corresponda y siempre y cuando el alcance de su práctica lo permita, para responder a la escasez de personal o satisfacer las necesidades de los afiliados que están confinados o siendo supervisados en sus hogares. Para obtener más información sobre los servicios de telesalud, consulte el Boletín de Telesalud sobre el COVID-19 en nuestro portal web.

¿Tiene alguna pregunta?

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su representante de Relaciones con Proveedores o llame al número gratuito de Servicios para Proveedores, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m.:

Staywell Health Plan: 1-866-334-7927 (TTY 711)

CMS Health Plan: 1-866-799-5321 (TTY 711)

Los proveedores también pueden enviar un correo electrónico a Relaciones con Proveedores a FloridaProviderRelations@wellcare.com.

Es posible que los proveedores tengan que esperar más de lo normal cuando se comuniquen con Servicios para Proveedores, por lo que les sugerimos utilizar el portal web para consultas sobre elegibilidad, presentación de reclamos, etc.

Nos reservamos el derecho a actualizar esta información y los procesos afines en función de los avances constantes vinculados con el estado de emergencia del COVID-19 y/o las indicaciones de los organismos reguladores correspondientes.

Esta guía responde a la actual pandemia de la COVID-19 y puede retirarse en una fecha futura.